Définition du TM - Ticket Modérateur

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Définition du TM - Ticket Modérateur

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Le ticket modérateur « TM » est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'assurance maladie.


Le Ticket Modérateur (TM)


Le Ticket Modérateur (TM) s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables (consultation chez un médecin, achat de médicaments sur prescription médicale). Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de la situation de l'assuré et du respect ou non du parcours de soins coordonnés (Source améli.fr).


L'assurance maladie, ne prévoit pas le remboursement des dépassements d'honoraires. 

Il est donc vrai de dire que la base de remboursement d'un acte ou d'une fourniture médicale moins le montant du remboursement de la sécurité sociale correspond au TM « Ticket Modérateur ».

Par contre il est faux de dire que le TM est égal au prix payé pour un acte médical ou une fourniture médicale moins le montant du remboursement de la sécurité sociale.

La mutuelle ou la complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur si le contrat souscrit le prévoit. Selon les « Contrats responsables » diffusés par les mutuelles et les compagnies d'assurance santé, il n'est pas prévu le remboursement :

- De la majoration du ticket modérateur qui est appliquée en cas de non-respect du parcours de soins.

- De la contribution forfaitaire de 1€ ainsi que des franchises médicales.

L'exonération du ticket modérateur peut concerner certains patients : pour en savoir plus,  il suffit de consulter notre rubrique ETM (Exonération Ticket Modérateur).



Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise)

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)… (source UNOCAM)



Le remboursement du ticket modérateur


Le remboursement du ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance complémentaire santé et les mutuelles dès les options basiques. Le remboursement total du ticket modérateur pour la consultation du médecin traitant est une obligation imposée par le gouvernement  aux mutuelles  et assureurs santé, dans le cadre des contrats responsables.


Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie (hors dépassements d’honoraires). Il s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu'il s'agisse d'une consultation chez un médecin, d'un achat de médicaments sur prescription médicale, etc.

Le ticket modérateur sécurité sociale est variable selon la nature des actes dispensés (médecins ou auxiliaires médicaux), selon la nature du risque et de la gravité de la pathologie (ALD ou hors ALD). Le ticket modérateur sécurité sociale est majoré en cas de non-respect du parcours de soins.

Pour savoir à quoi correspond le ticket modérateur de la sécurité sociale, reportez- vous à la page : Ticket modérateur sécurité sociale : Attention, le ticket modérateur de la sécurité sociale pour les personnes relevant du régime Alsace-Moselle n’est pas le même que celui appliqué dans les autres caisses.



Ticket modérateur et tiers payant


Le tiers-payant est principalement limité au ticket modérateur comme pour la pharmacie, les actes de biologie médicale, les actes de radiologie, ect… Lorsque ticket modérateur et tiers payant sont possibles, l’organisme d’assurance complémentaire santé verse directement sa participation au professionnel de santé. Lorsque vous allez voir un professionnel de santé, vous devez toujours avoir en votre possession, votre carte vitale et votre carte de tiers-payant « mutuelle », en cours de validité.



Ticket modérateur pour la pharmacie: les vignettes


Le Ticket modérateur pharmacie est appliqué sur les médicaments en fonction du service médical rendu. Pour s’y retrouver l’industrie pharmaceutique et l’assurance maladie ont mis en place un système de repérage matérialisé par des vignettes de couleur différente. Il existe 4 catégories de vignettes :

La vignette blanche barrée = ticket modérateur pharmacie 0%

La vignette blanche = ticket modérateur pharmacie 35%

La vignette bleue = ticket modérateur pharmacie 70%

La vignette orange = ticket modérateur pharmacie 85%



Exonération du ticket modérateur


Il existe plusieurs cas d’exonération du ticket modérateur, il va concerner principalement les personnes souffrant d’une pathologie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ouvrant droit à la prise en charge à 100% appelée affection de longue durée (ALD). Seuls les soins en rapport avec cette maladie ouvrent droit à l’exonération du ticket modérateur.

Les salariés victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse) bénéficient également de l’exonération du ticket modérateur.


 

 



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