Comment l’assuré est-il remboursé par sa mutuelle

Qu’est ce que la carte vitale ?

La carte vitale est une carte à puce qui contient des données relatives à l’assuré (nom, numéro de sécurité sociale...). Elle accélère et simplifie les remboursements grâce, à la télétransmission à la caisse de sécurité sociale des données concernant vos soins. Elle doit être utilisée lors des visites chez vos médecins, laboratoires d’analyses etc....

Qu’est ce que le Tiers-payant ?

Le tiers payant est un mécanisme de prise en charge directe par la mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé. Cette prise en charge s’applique notamment aux achats de médicaments prescrits par le médecin. Ainsi, la présentation de la carte d’adhérent à la mutuelle et de la carte de sécurité sociale au pharmacien permet de ne rien payer.

Le pharmacien se fait directement rembourser par la mutuelle santé et la sécurité sociale. Ce tiers-payant peut concerner d’autres prestations, et en particulier les frais d’hospitalisation après accord de prise en charge délivré par la mutuelle santé.

Qu’est ce que le tarif de convention ?

Le tarif de convention ou tarif conventionnel détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s’appliquera le remboursement de la sécurité sociale. PS : 100 % de remboursement indiqué sur un contrat = 100% de remboursé sur ce tarif de convention (et non pas sur la dépense totale).

Le remboursement des mutuelles santé.

Chez le médecin

L’assuré va chez le docteur et paye 23 euros-1€

Le docteur prend sa carte vitale (Il envoie les informations à la sécurité sociale) Le remboursement dépend ensuite de celle-ci Le client est remboursé de 15.40 euros Dans le même temps envoie des informations via noemie* à la complémentaire (en 48h) * noémie : Système informatique d’échanges entre un centre de Sécurité sociale et un organisme complémentaire

Chez le pharmacien

Le pharmacien fourni au client les médicaments prescrits par le docteur L’assuré montre sa carte de Tiers payant et sa carte vitale au pharmacien Le pharmacien transmet les informations à la sécurité sociale et à la mutuelle santé. L’assuré ne paye pas et tout est pris en charge Note : l’assuré peut aussi payer ses médicaments lui-même et se faire rembourser plus tard.

Pour être remboursé Le client doit transmettre

- L’original de la facture

- L’original du décompte de la sécurité sociale (pas de photocopies)

Règle de base = la mutuelle rembourse si la sécurité sociale rembourse.