Remboursement sécurité sociale.

remboursement mutuelle santéLe remboursement sécurité sociale désigne la participation de l'assurance maladie obligatoire aux dépenses de santé des assurés et de leurs ayants-droits. Son calcul est effectué à partir d'une nomenclature des actes des professionnels de santé, d'un tarif de convention pour chaque acte et d'un taux variable en fonction de la nature et de l'importance des ces actes. Le taux de participation est variable en fonction des pathologies (graves : ALD ou courantes) du risque (maladie, maternité ou accident du travail). Ameli est le site Internet de l'assurance maladie.

Le remboursement sécurité sociale peut aussi varier

Et cela en fonction de la situation sociale de certaines personnes (pensionnés de guerre, titulaires du fonds de solidarité vieillesse, régimes spéciaux). Le remboursement de la sécurité sociale n'intervient pas lorsqu'il s'agit de prestations dites de confort comme les chambres particulières en cas d'hospitalisation, l'achat de médicaments, même prescrits, mais dépourvus de vignette

Le remboursement sécurité sociale n'intervient jamais sur les dépassements d'honoraires pratiqués par médecins conventionnés à honoraires libres.

Désengagements de l'assurance maladie et remboursement sécurité sociale

Depuis plusieurs années l'assurance maladie se désengage et le remboursement sécurité sociale est revu à la baisse notamment pour les soins courants, le ticket modérateur s'alourdit pour l'assuré qui pour équilibrer son budget santé doit se prémunir en souscrivant une mutuelle santé.

A titre d'exemple, bon nombre de médicaments qui étaient classés comme ayant un service médical rendu reconnu utile donc pris en charge à 65% (vignettes blanches), se sont vus déclassés en service médical rendu non majeur et ainsi remboursés à 35% (vignettes bleues). Un partie de ces médicaments « vignettes bleue » est en voie de déremboursement total et pendant la période transitoire, le remboursement de la sécurité sociale n'est plus que de 15%.

Comment obtenir son remboursement sécurité sociale ?

Malgré la résistance de certains médecins réfractaires à la carte vitale, c'est ce moyen de liaison électronique qui est le plus utilisé pour permettre aux assurés d'être remboursés plus rapidement, le délai moyen de traitement de la télétransmission est d'environ 4/5 jours contre au moins 3 semaines pour le traitement d'une feuille de maladie « papier ».

Il est possible de savoir si un professionnel de santé accepte ou non la carte vitale en consultant le site ameli.fr, rubrique « choisir un professionnel de santé).

Une fois le remboursement sécurité sociale effectué, la caisse effectue une télétransmission informatique du décompte à la mutuelle. Attention si cette mesure s'effectue sans problème particulier entre les CPAM et les mutuelles, ce n'est pas toujours le cas pour les assurés dont l'assurance maladie obligatoire est gérée par le RSI ou la MSA.

Comment vérifier si son remboursement sécurité sociale a bien été effectué ?

C'est très simple il suffit de se rendre sur le site de sa caisse d'assurance maladie « rubrique mon compte » et de vérifier. Naturellement il vous faut créer votre compte avec un login et un mot de passe pour y accéder autant de fois que vous le voulez par la suite.

Cette procédure peut prendre quelques jours, la confirmation de la création de votre compte et de ses codes d'accès sont parfois adressés par voie postale.

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