Réforme de la Sécurité sociale - Les points à retenir sur le contrat responsable - Partie 4

Revenir sur la Les grands axes de changements - Partie 3.

11) Les contrats responsables

En compensation de ces mesures la loi va imposer aux organismes assureurs et mutuelles de mettre sur le marché des contrats avec un minimum de garanties sur certains postes et surtout de s'engager à ne pas prendre en charge la contribution de 1€ et les pénalités prévues en cas de non respect du parcours de soins.

• Un contrat responsable doit compléter le règlement de la sécurité sociale à 100% pour les consultations du médecin traitant.

• Pour les prescriptions, il complétera la prise en charge au minimum, à hauteur de 95% pour les médicaments à vignettes blanches remboursés à 65% (pas d'obligation pour les médicaments remboursés à 35%)

• Pour les prescriptions d'analyses, il complétera la prise en charge au moins à hauteur de 95%

• Le contrat responsable participe à la prise en charge intégrale du TM d'au moins deux actes de prévention considérés comme prioritaire au regard d'objectifs de santé public.

• Le contrat responsable bénéficie de l'exonération de la taxe de 7% appliquée sur les contrats d'assurance. Seul ce contrats sera admissible à l'aide à l'acquisition d'une mutuelle et permettra l'exonération fiscale et sociale pour les contrats de complémentaires santé collectifs obligatoires et ceux des travailleurs indépendants (contrats Madelin)

Les nouvelles dispositions découlant de la réforme

1. La création en 2007 d'un forfait concernant les actes dont le coût est supérieur ou égal à 91€. Cette participation laissée à charge de l'assuré est le plus souvent prise en charge par la mutuelle.

2. Les franchises médicales

Depuis le 1er janvier 2008, la Sécurité sociale applique des franchises médicales sur les remboursements pharmaceutiques, les actes réalisés par les auxiliaires médicaux et les transports sanitaires. Elles sont déduites du montant qui sera remboursé.

La franchise pour les médicaments est fixée à 0.50€ par unité de conditionnement (boite, flacon…)

Tous les médicaments remboursables par la sécurité sociale sont concernés.

il n'y a pas de plafond journalier pour les médicaments.

Pour les actes des auxiliaires médicaux : 0.50€ par acte réalisé par les infirmiers, les masseur-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures/podologues.

Le montant maximum de la franchise est fixé à 2€/jour.

La franchise médicale de 2€ par transport sanitaire concerne les transports en taxi, en véhicule sanitaire léger (VSL) et en ambulance, sauf en cas d'urgence. Le plafond journalier est fixé à 4€/jour par transporteur, et pour un même patient.

Elle s'applique pour chaque trajet: en cas d'un trajet aller-retour, la franchise s'appliquera 2 fois.

Les personnes qui sont exonérées de la contribution de 1€ le sont aussi pour ces franchises.

Un plafond total annuel de 50€ par personne et par an est mis en place.

Et en cas de Tiers payant : Lorsque l'assuré bénéficie du Tiers Payant, les franchises médicales s'appliqueront au prochain remboursement d'un acte de soin réalisé hors Tiers Payant.

Les franchises médicales sont destinées à financer les investissements liés à la lutte contre le cancer, à la maladie d'Alzheimer, et à l'amélioration des soins palliatifs.

Dans le cadre des contrats responsables, la mutuelle ne rembourse pas ces franchises.

Vos remarques

-> Y a-il un delai de carence pour que la securite sociale me retienne ces franchises ? cordialement.

Réponse: Non, les franchises seront retenues sur le remboursement du prochain acte médical à vous faire rembourser.