Complémentaires santé responsables

On entend souvent parler de « contrat responsable » mais cette expression reste encore mal comprise par le grand public. La notion de « responsabilité » concernant les contrats de complémentaire santé est entrée en vigueur depuis 2006. Il convient de décrypter le sens de ce mot. Alors, on vous dit tout sur les complémentaires santé responsables.

Qu’est-ce qu’un contrat de complémentaire santé responsable ?

On désigne par contrat responsable une complémentaire santé qui encourage le patient à respecter un parcours de soins coordonné. Cela signifie que le patient doit d’abord consulter son médecin traitant avant de se tourner vers un spécialiste. C’est le médecin traitant qui recommande la consultation d’un spécialiste.

Les contrats responsables sont également solidaires dans la mesure où leur signature ne requiert en aucun cas le remplissage d’un questionnaire médical. Les cotisations et les garanties ne sont donc pas fixées en fonction du diagnostic de santé des assurés

Le contrat doit être en phase avec le cahier de charges qui évoque les plafonds et les planchers de garantie à appliquer à certains soins, notamment les dépassements d’horaires, les soins optiques ou encore les aides auditives. Ce cahier de charges a fait l’objet de plusieurs modifications. La dernière en date remonte à l’entrée en vigueur de la réforme 100 % santé.

Que prend en charge une complémentaire santé responsable ?

Si l’assuré a respecté le parcours de soins coordonné, la mutuelle prendra en charge :

• Les frais hospitaliers journaliers, sans limitation de durée (hors établissements médico-sociaux comme les EHPAD et les MAS) ;
• Les dépassements d’honoraires (seulement si les médecins concernés sont adhérent à l’Optam ou l’Optam-co, sauf condition mentionnée au préalable dans le contrat) ;
• Le ticket modérateur (restes à charge) sur les actes pris en charge par le régime obligatoire, les traitements homéopathiques et les cures thermales ;
• Les lunettes, tous les 2 ans sauf pour les mineurs (tous les ans) ou en cas de besoin prématuré de renouvellement de l’équipement suite à une évolution de la vue. Les montures sont prises en charge à hauteur de 100 € maximum et les verres entre 50 et 470 € selon l’équipement.

Les coûts non-pris en charge par les complémentaires de santé responsables

Le par le contrat responsable ne prend pas en charge :

• Les participations forfaitaires qui s’élèvent 1 € pour les actes de consultation, dans la limite de 50 € annuel par personne ;
• Les franchises médicales pour les médicaments et les transports d’ordre sanitaire, dans la limite de 50 € annuel par personne

Quid du non-respect du contrat responsable ?

Si l’assuré n’a pas respecté le parcours de soins prévu par le complémentaire de santé responsable, l’assureur peut s’abstenir de rembourser les dépassements d’honoraires et les majorations des tickets modérateurs.

Idem pour les dépassements d’honoraires concernant les actes cliniques et prestations de spécialistes, dans la limite de 8 €.

Autres avantages des complémentaires de santé responsables

Outre les garanties et les prises en charges susmentionnées, le contrat responsable offre les avantages suivants :

• L’exonération de charges sociales sur les cotisations versées par les employeurs. Toutefois s’il s’agit d’un contrat obligatoire et collectif, cette exonération est valable dans la limite d’un plafond.
• La réduction de la taxe (13,27% au lieu de 20,27%)
• La déduction d’un certain montant lors du calcul de l’impôt sur le revenu pour les indépendants.