Remboursement consultations

Dans le cadre d’une couverture santé, le remboursement de la Sécurité Sociale des mutuelles sont sujets à plusieurs conditions qu’il convient donc de maitriser à l’avance pour ne pas être pris au dépourvu… Pour connaitre vos droits vos avantages, voici quelques informations utiles qui peuvent aider à comprendre quel remboursement pour les consultations ?

Le remboursement des consultations par la Sécurité Sociale ?

En cas d’affiliation au régime général, l’Assurance Maladie effectue un remboursement à hauteur de 70% sur toutes les consultations médicales. Les 30% restants et une participation forfaitaire de 1€ restent à votre charge. Cette somme de 1€ s’applique depuis le 1er janvier 2008. Pour toute consultation, analyse ou examen réalisé par un professionnel de santé, cette participation est obligatoire. Toutefois, elle ne doit pas être supérieure à 4 € par jour pour le même professionnel. Cette participation est automatiquement déduite du montant des remboursements.

Cependant, certains assurés peuvent bénéficier d’une meilleure prise en charge par rapport à leurs frais de santé. Ce sont :

– Les individus atteints de l’une des 29 maladies chroniques, invalidantes ou graves figurant sur la liste des ALD (affections de longue durée). Les remboursements s’élèvent à 100 % du tarif de convention.

– Les individus affiliés au régime local d’Alsace-Moselle mieux pris en charge que ceux du régime général (avec un taux de remboursement de 90% contre 70%)

– Les individus bénéficiant d’une allocation supplémentaire du FSV (Fonds Spécial Vieillesse) ou encore de l’ASPA (Allocation de Solidarité pour les Personnes Âgée) qui bénéficient d’un taux de remboursement pouvant varier de 10 à 20%.

La Sécurité Sociale ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires. Il en est de même pour les frais hospitaliers.

Comment les complémentaires santé remboursent les consultations ?

Le montant du remboursement d’une complémentaire santé s’exprime en pourcentage selon le tarif de convention établie par l’Assurance Maladie. Selon la formule choisie par l’assuré, les mutuelles peuvent rembourser différemment.

L’offre basique vise à rembourser à 100% les frais de consultation. Ces offres complètent le remboursement de l’Assurance Maladie en s’acquittant des 30% du ticket modérateur. Toutefois, comme il existe généralement une différence entre le coût réel de la consultation et le tarif de convention, il subsiste un reste à charge à régler par l’assuré.

Certaines offres proposent un remboursement à 200% du tarif de convention voire plus. Elles prennent donc en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires. Certaines formules enfin, vous proposent un remboursement intégral de vos consultations. Comme toujours les mutuelles proposant ce genre de remboursement ont un coût généralement plus élevées que celles qui ne remboursent que le Ticket Modérateur.