Remboursement mutuelle

En France, la Sécurité sociale est le régime obligatoire qui couvre les dépenses médicales de tout citoyen assuré. Toutefois, cette prise en charge s’avère insuffisante, voire inexistante dans de nombreux cas. C’est là qu’intervient la mutuelle santé. Appelé aussi complémentaire santé, ce dispositif est comme son nom l’indique, un complément à l’Assurance Maladie. Remboursement mutuelle : comment ça marche ?

La mutuelle ou complémentaire santé

Contrairement à l’Assurance maladie, la mutuelle santé est facultative, sauf pour les salariés (et bientôt les agents du service public). Le remboursement de la mutuelle santé vient compléter celui de l’Assurance maladie. En France, il existe plusieurs établissements permettant d’adhérer à une offre de mutuelle santé, moyennant une cotisation.

Les garanties, les niveaux de couvertures et les avantages varient selon l’établissement et le montant des cotisations varie selon la qualité ou l’étendue de chaque offre. L’adhérent signe alors un contrat avec l’établissement après acceptation des différentes conditions.

Si certains contrats de mutuelle couvrent les mêmes types de soins que l’Assurance maladie, d’autres couvrent des prestations que cette dernière ne prend pas en charge comme l’orthodontie des adultes ou encore les soins relatifs à la médecine douce. Remboursement mutuelle : comment ça marche ?

Le montant du remboursement de la mutuelle santé

Chaque établissement est libre de rembourser selon ses propres conditions et en général, le remboursement est exprimé en pourcentage ou en montant dans le contrat de mutuelle.

Un contrat dit de base, propose de rembourser à 100% les prestations, en se référant au tarif de convention même si ce tarif ne correspond pas forcément aux dépenses réelles. Comme l’Assurance Maladie ne couvre que 70% des dépenses, en se basant sur le tarif de convention, la mutuelle santé remboursera le ticket modérateur, c’est-à-dire les 30% restant. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par ces contrats de base.

Certaines mutuelles remboursent jusqu’à 300% du tarif conventionnel. De facto elles peuvent couvrir le ticket modérateur avec les dépassements d’honoraires. Pour rappel, on désigne par dépassement d’honoraire la différence entre le tarif réel fixé par les spécialistes et le tarif conventionnel déterminé par l’Assurance maladie.

Pour les contrats qui fixent un montant de remboursement, la mutuelle versera la somme indiquée en complément du remboursement de l’Assurance maladie. En général, ces contrats ne prennent en charge que les prestations aux tarifs conventionnels relativement bas.

Comment se calcule le remboursement d’une mutuelle ?

Ci-dessous un exemple de calcul des montants remboursés. Si le coût d’une prestation médicale auprès d’un spécialiste est de 100 euros alors que le tarif conventionnel est fixé à 75 euros :

Dans le cas d’une mutuelle qui propose un remboursement à 100 % du tarif conventionnel :

• Le dépassement d’honoraire est de 100 € – 75 € = 25 €
• L’Assurance maladie va rembourser les 70% des 75 €, soit 52,5 €.
• Le ticket modérateur est de 100 € – 52,5 € = 47,5 €
• La mutuelle santé va donc rembourser 75 € – 52.5 € = 22,5 €
• Le reste à charge sera alors de 100 € – 52,5 € – 22.5 € = 25 €

Dans le cas d’une mutuelle qui propose 300 % de remboursement au tarif conventionnel !

• Théoriquement la mutuelle santé doit rembourser (75 € x 300%) – 52,5 € = 175,5 € mais le montant des remboursements ne peut dépasser le montant des dépenses réelles. Il faut donc calculer sur la base du montant réellement dépensé soit : 100 € – 52,5 € = 47,5 €.
• Le reste à charge sera donc nul