Remboursement mutuelle

Les mutuelles peuvent permettre aux adhérents de récupérer une partie ou la totalité de leurs frais médicaux non couverts par la Sécurité sociale en restituant leurs frais de santé. Le montant remboursé varie selon la formule de la mutuelle choisie et les frais de santé engagés.

Une étape cruciale dans le parcours de santé

La souscription à une mutuelle est cruciale pour protéger les adhérents des frais de santé inattendus. En cas de maladie ou d’accident, les adhérents peuvent bénéficier d’un remboursement partiel ou total des frais médicaux, ce qui leur évite d’avoir des difficultés financières.

Voici quelques exemples de frais de santé qui peuvent être remboursés par une mutuelle :

• Consultations et actes médicaux
• Hospitalisations
• Soins dentaires
• Soins optiques
• Soins paramédicaux
• Pharmacie
• Transports sanitaires
• Prothèses et implants

Il est important de noter que les mutuelles ne remboursent pas tous les frais de santé. Certaines dépenses, telles que les soins esthétiques, ne sont pas prises en charge. Il est donc important de bien lire les conditions générales de votre contrat de mutuelle avant de le souscrire.

Si vous souhaitez souscrire à une mutuelle, il est important de comparer les différents contrats disponibles sur le marché. Vous pouvez utiliser un comparateur en ligne ou demander conseil à un courtier en assurance.

Voici quelques recommandations pour sélectionner une mutuelle :

• Comparer les divers contrats disponibles.
• Prendre en compte vos besoins de santé.
• Consulter un courtier en assurance pour obtenir des conseils.
• Avant de souscrire, lire attentivement les conditions générales du contrat.

La souscription à une mutuelle est un investissement important, mais c’est un investissement qui vous protégera contre des dépenses de santé imprévues.

Le montant du remboursement de la mutuelle santé

Chaque établissement est libre de rembourser selon ses propres conditions et en général, le remboursement est exprimé en pourcentage ou en montant dans le contrat de mutuelle.

Un contrat dit de base, propose de rembourser à 100% les prestations, en se référant au tarif de convention même si ce tarif ne correspond pas forcément aux dépenses réelles. Comme l’Assurance Maladie ne couvre que 70% des dépenses, en se basant sur le tarif de convention, la mutuelle santé remboursera le ticket modérateur, c’est-à-dire les 30% restant. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par ces contrats de base.

Certaines mutuelles remboursent jusqu’à 300% du tarif conventionnel. De facto elles peuvent couvrir le ticket modérateur avec les dépassements d’honoraires. Pour rappel, on désigne par dépassement d’honoraire la différence entre le tarif réel fixé par les spécialistes et le tarif conventionnel déterminé par l’Assurance maladie.

Pour les contrats qui fixent un montant de remboursement, la mutuelle versera la somme indiquée en complément du remboursement de l’Assurance maladie. En général, ces contrats ne prennent en charge que les prestations aux tarifs conventionnels relativement bas.

Comment se calcule le remboursement d’une mutuelle ?

Ci-dessous un exemple de calcul des montants remboursés. Si le coût d’une prestation médicale auprès d’un spécialiste est de 100 euros alors que le tarif conventionnel est fixé à 75 euros :

Dans le cas d’une mutuelle qui propose un remboursement à 100 % du tarif conventionnel :

• Le dépassement d’honoraire est de 100 € – 75 € = 25 €
• L’Assurance maladie va rembourser les 70% des 75 €, soit 52,5 €.
• Le ticket modérateur est de 100 € – 52,5 € = 47,5 €
• La mutuelle santé va donc rembourser 75 € – 52.5 € = 22,5 €
• Le reste à charge sera alors de 100 € – 52,5 € – 22.5 € = 25 €

Dans le cas d’une mutuelle qui propose 300 % de remboursement au tarif conventionnel !

• Théoriquement la mutuelle santé doit rembourser (75 € x 300%) – 52,5 € = 175,5 € mais le montant des remboursements ne peut dépasser le montant des dépenses réelles. Il faut donc calculer sur la base du montant réellement dépensé soit : 100 € – 52,5 € = 47,5 €.
• Le reste à charge sera donc nul