Quel rôle joue la complémentaire santé ?

Dans un premier temps, c’est l’Assurance Maladie qui intervient pour le remboursement de vos dépenses de santé. Si dans de rares cas la prise en charge peut être totale, elle est le plus souvent partielle. Le reste à charge, comme on l’appelle, est ensuite assumé par l’assuré ou sa complémentaire santé. Suivant la formule choisie, votre assurance santé peut également prendre en charge les prestations et les frais non remboursés par l’Assurance Maladie, comme certains vaccins.

Elle peut également vous permettre de bénéficier d’une chambre particulière en cas d’hospitalisation. Voire d’une assistance à domicile dans le cas où vous seriez immobilisé chez vous.

L’intérêt d’une complémentaire santé, c’est donc de réduire, voire de supprimer la partie des dépenses non prise en charge par l’Assurance Maladie. La complémentaire intervient via le tiers payant, grâce auquel vous n’avancez pas les frais ; ou via des remboursements effectués a posteriori, une fois les prestations réalisées et payées.

Pour souscrire une complémentaire santé, vous pouvez recourir aux services d’un organisme mutualiste ou d’une société d’assurance privée. Vous demeurez normalement libre de prendre ou non une mutuelle santé. En tant que salarié, vous devrez adhérer à celle de votre entreprise; sauf dans certains cas que nous vous exposons plus bas.

Enfin, pour bien choisir votre complémentaire santé, vous devez vous baser sur des critères objectifs tels que : l’étendue des garanties, les tarifs, les niveaux de remboursement, les délais de carence ou encore les exclusions. Notre comparateur de mutuelles santé vous permet d’étudier les offres selon ces facteurs.

L’assurance santé et la mutuelle, quelles différences ?

« Complémentaire santé », « mutuelle » ou « assurance santé »; nous utilisons indifféremment l’un ou l’autre de ces termes pour désigner le contrat assurant le remboursement du reste à charge. Pourtant, différentes entités et structures se cachent derrière ces termes en apparences synonymes.

La mutuelle n’est pas seulement un contrat qui couvre nos dépenses de santé; c’est avant tout une entreprise de droit privé à but non lucratif. Son fonctionnement est régi par le Code de la mutualité et elle est financée par les cotisations de ses membres. Elle a d’ailleurs pour but, selon les dispositions de l’article L.111.-1 du Code de la mutualité, de faire progresser « les conditions de vie de ses membres »; grâce aux « actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide » qu’elle mène. Les mutuelles doivent accueillir tous ceux qui en font la demande. Elles ne peuvent donc pas faire remplir de questionnaire médical aux futurs adhérents pour les sélectionner suivant leur profil.

Enfin, il existe des instituts de prévoyance et des sociétés d’assurance mutuelle, qui proposent également des complémentaires santé.

L’articulation des remboursements entre Assurance Maladie et complémentaire santé

À la fin de l’année 1945, les fondateurs de la Sécurité sociale décident de mettre en place un système de protection universel basé sur la solidarité entre les générations. Son but est de couvrir le risque social de chacun des Français, qui la financent en proportion de leurs moyens. La Sécu est organisée en 4 branches, dont l’Assurance Maladie, qui prend en charge le risque santé et les dépenses y afférentes.

Jusqu’à récemment, il fallait justifier d’une activité professionnelle pour pouvoir bénéficier de l’Assurance Maladie. En 2016, une réforme met en place la protection universelle maladie, qui ouvre le dispositif aux personnes résidant de manière stable et régulière en France.

Nous l’avons vu, l’Assurance Maladie assume le premier niveau de remboursement des frais de santé. La prise en charge se fait selon un pourcentage du tarif conventionnel. Par exemple, le tarif de la consultation chez un dentiste est de 23 €. Ce montant constitue la base de remboursement pour l’Assurance Maladie, qui prend en charge les consultations à hauteur de 70 % de ce tarif conventionnel. En clair, elle rembourse 16,10 €.

La différence entre 23 € et 16,10 € est appelée le ticket modérateur. Ce montant reste à votre charge. C’est aussi le cas de la participation forfaitaire dont le montant est fixé à 1 €, qui est demandée pour chaque acte médical ou consultation, et du forfait hospitalier, du forfait de 24 € pour les actes supérieurs à 120 € et de la franchise médicale sur les médicaments, actes paramédicaux et transports. Ces sommes ont pour but de permettre la préservation du système de santé tel que nous le connaissons.

Ces dépenses non couvertes par l’Assurance Maladie peuvent être prises en charge par une complémentaire santé. Vous pouvez également bénéficier du remboursement des frais que l’Assurance Maladie n’assume jamais, comme ceux relatifs à l’acuponcture, la chirurgie esthétique ou une chambre particulière dans un hôpital.

Vous n’êtes pas dans l’obligation de souscrire une complémentaire santé si vous n’exercez aucune activité professionnelle. En revanche, si vous êtes salarié dans le privé, vous vous verrez imposer le contrat collectif de votre entreprise, sauf si vous relevez de l’un des cas de dispense.

complémentaire santé

Qu’est-ce qui distingue la complémentaire santé individuelle et la mutuelle d’entreprise ?

Nous allons maintenant vous expliquer les différences entre la complémentaire individuelle, que vous souscrivez librement, et la mutuelle collective, qui s’impose aux salariés.

La complémentaire santé individuelle

Vous avez la possibilité de souscrire ou non à une assurance santé et vous comparez les différentes offres pour choisir les garanties et le niveau des remboursements. Il n’existe pas de couverture minimale pour les complémentaires santé individuelles.

Faites attention au prix de votre mutuelle, car vous assumez seul le montant de la cotisation. Une seule exception : si vos revenus vous rendent éligible à l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS). L’Assurance Maladie vous accorde une subvention pour financer votre mutuelle, dont le montant est variable en fonction de votre âge.

La mutuelle d’entreprise

Nombre de salariés ne disposaient pas de complémentaire santé. Pour pallier cette situation, la loi ANI (Accord National Interprofessionnel), introduite en 2016, a rendu obligatoire la mutuelle en entreprise. Tous les employeurs doivent proposer une assurance santé à leurs salariés, peu importe l’ancienneté de ces derniers dans l’entreprise. La garantie peut s’étendre à la famille et aux enfants du salarié.

L’avantage d’une complémentaire santé d’entreprise c’est qu’elle vous offre généralement une couverture bien meilleure, à prix égal. Votre employeur doit en effet financer 50 % de votre cotisation et choisir un produit assurant un minimum de garanties. Ce panier de soins minimum vous assure :

  • Le remboursement intégral du ticket modérateur.
  • La prise en charge à 125 % du tarif conventionnel des frais dentaires.
  • Le remboursement des frais d’optique avec un tarif minimum de 100 € pour les corrections simples et 150 € si elles sont complexes.

Cas de refus

Vous avez la possibilité de refuser la complémentaire santé d’entreprise dans les cas de dispense prévus par la loi. Si vous êtes :

  • déjà protégé par la mutuelle collective de votre conjoint.
  • garanti par une assurance santé individuelle : la dispense court jusqu’à l’échéance du contrat, vous devrez ensuite souscrire la mutuelle de votre entreprise.
  • déjà dans l’entreprise lorsque celle-ci met en place le dispositif.
  • en CDD d’une durée inférieure à 3 mois et vous disposez déjà d’une complémentaire santé.
  • intérimaire avec un contrat de moins de 3 mois.
  • Vous travaillez au maximum 15 heures par semaine dans cette entreprise.
  • Vous bénéficiez de la CSS.

Évoquons également le cas des fonctionnaires. Comme les salariés, ils sont libres de souscrire ou non une complémentaire santé. En revanche, leur cotisation ne dépend pas des garanties et des niveaux de prise en charge, mais du montant de leur traitement.

Taux de remboursement de la Sécurité sociale : quelles incidences sur celui des mutuelles ?

Comme son nom l’indique, la complémentaire santé assure un complément de prise en charge vis-à-vis des frais de santé. Ce complément s’ajoute donc à la prise en charge émanant de l’Assurance Maladie. Pour effectuer le remboursement, une complémentaire santé se base sur le tarif conventionnel auquel elle applique ensuite un pourcentage. Ce tarif de référence est appelé BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Il varie en fonction du secteur de l’activité (1, 2 ou 3) et de la discipline exercée par le professionnel de santé.

Le taux de remboursement dépend quant à lui de la nature de la prestation et s’élève à :

  • 100 % pour les prestations et soins en lien avec une affection longue durée.
  • 80 % pour une hospitalisation dont la durée est inférieure à 30 jours, 100 % si l’hospitalisation se prolonge au-delà.
  • 70 % des actes médicaux réalisés en suivant le parcours de soins coordonné.
  • 30 % pour les actes réalisés au-dehors.
  • 65 % des transports sanitaires.
  • 60 % des actes du secteur paramédical et des petits appareils.
  • 15 à 100 % selon le service médical rendu pour les médicaments.

La complémentaire santé complète la BRSS et permet d’atténuer voire de totalement supprimer le reste à charge sur vos dépenses de santé. Dans les offres disponibles sur le marché, vous pouvez par exemple dénicher une prise en charge à 300 % de la consultation chez un spécialiste. Ce type d’offre est pertinent si vous avez l’habitude de consulter des médecins qui pratiquent le dépassement d’honoraire. Quelle somme vous sera remboursée ? Le calcul est simple :

BRSS x Taux de remboursement de la complémentaire santé – participation forfaitaire 1 € – remboursement de l’Assurance Maladie = prise en charge de la mutuelle.

Avec des chiffres, c’est encore plus parlant : (25 € (BRSS consultation chez un médecin) x 300 %) – 1 € – 17.50 € = 56.50 €.

Attention : Le montant total du remboursement (Assurance Maladie + Complémentaire Santé) n’excédera jamais le montant total dépensé pour vos soins.

La complémentaire santé peut également vous proposer une prise en charge sur une base forfaitaire, c’est-à-dire une somme d’argent fixe qui vient s’ajouter au remboursement de la Sécurité sociale.

Vous pouvez donc constater que le niveau de remboursement peut grandement varier d’un acteur du marché à un autre. C’est aussi le cas de l’étendue des garanties, qui vous aident à comparer les devis des complémentaires santé.

Quelles garanties pour mon assurance santé ?

L’Assurance Maladie assure le remboursement partiel ou total de la grande majorité des prestations et dépenses de soins (consultations, hospitalisation, actes médicaux, médicaments, soins optiques, dentaires et auditifs, etc.).

Votre complémentaire prend ensuite le relais pour couvrir le reste à charge, partiellement ou totalement. Il est même possible d’adhérer à un contrat prévoyant le remboursement de certains soins ou prestations que l’Assurance Maladie ne prend pas du tout en charge. C’est le cas, par exemple, des médecines douces comme l’ostéopathie ou l’acuponcture. Bien évidemment, les garanties et les niveaux de remboursement vont fortement impacter le tarif de votre complémentaire santé.

C’est ainsi qu’en France, on recense trois niveaux de garantie :

  • Basique : ce sont les contrats proposés au prix le plus bas. La complémentaire santé va ainsi rembourser les soins courants et les honoraires des professionnels de santé qui n’excèdent pas le tarif conventionnel.
  • Intermédiaire : la mutuelle couvre mieux l’hospitalisation et les soins courants et étend le remboursement à d’autres prestations.
  • Haut de gamme : le contrat garantit un remboursement élevé des soins les plus onéreux (auditif, dentaire et optique) ainsi que la couverture totale ou partielle des dépassements d’honoraires.

Le saviez-vous ? Pour vous inciter à suivre le parcours de soins coordonné, il existe en France des complémentaires santé dites « responsables ». Ces dernières doivent assurer le remboursement intégral du ticket modérateur lié à :

  • Une consultation médicale.
  • La prescription de médicaments à SMR (service médical rendu) majeur.
  • L’hospitalisation (le forfait journalier doit aussi être remboursé intégralement et sans limitation de durée par la complémentaire santé).
  • L’optique.
  • Le dentaire.

Un comparateur de complémentaires santé peut vous aider à analyser les différentes offres du marché.

Quel est l’intérêt d’un comparateur de complémentaires santé ?

Comment déterminer le niveau de couverture le plus adapté à votre profil ? Dans un premier temps, interrogez-vous sur vos besoins et sur vos principaux postes de dépenses en santé. Aurez-vous prochainement besoin d’un appareillage auditif, de soins dentaires ou de verres correcteurs pour améliorer votre vision ?

Vous avez sans doute remarqué qu’il existe différentes catégories de mutuelles et de complémentaires santé sur le marché, dont par exemple, des produits adaptés aux séniors ou aux étudiants. Les dépenses de santé des premiers sont en effet bien supérieurs à celles des seconds. Vous avez donc tout intérêt à vous tourner vers une complémentaire santé adaptée à votre tranche d’âge, pour bénéficier de la meilleure couverture à un prix ajusté.

Notre comparateur de complémentaires santé vous permet d’étudier les offres et les devis de nos différentes partenaires. En quelques clics, vous choisissez ou modifiez vos critères de recherche et les résultats apparaissent immédiatement. Vous pouvez ensuite comparer les mutuelles selon des critères objectifs, comme les niveaux de remboursement, les délais de carence ou les tarifs. À la clé, une complémentaire santé qui répond à vos besoins, au prix le plus juste.

Comment trouver la meilleure complémentaire santé ?

La meilleure complémentaire santé n’existe pas. La qualité dépend bien entendu de l’étendue des garanties et de ce qui vous est remboursé. Le produit qui vous conviendra à la perfection ne sera peut-être pas adapté à votre voisin. Son âge, son état de santé ou encore sa profession peuvent en effet nécessiter une meilleure prise en charge dans des domaines qui ne vous intéressent pas.

Groupama, Allianz, Generali, etc. : vous avez eu tout le loisir de constater à quels points les acteurs sont nombreux sur le marché de la complémentaire santé. Se pose désormais la question du choix. Ce dernier va bien entendu être conditionné par vos besoins en matière de couverture de vos dépenses santé, mais également par le budget que vous pouvez consacrer à votre mutuelle chaque année.

Vous devez donc prendre en compte un certain nombre de critères objectifs, que notre comparateur inclut, comme :

  • Les délais de carence : lorsque vous souscrivez une complémentaire, vous ne bénéficiez pas toujours immédiatement d’une couverture de vos dépenses dans tous les domaines. Les prothèses dentaires, par exemple, sont le plus souvent soumises à un délai de carence. Ce dernier varie bien souvent d’un contrat et d’un prestataire à l’autre.
  • Les franchises : nous vous les avons présentées dans notre paragraphe sur l’articulation des remboursements entre l’Assurance Maladie et la complémentaire santé. Vous pouvez dénicher un contrat qui prévoit leur prise en charge.
  • Plafonds de garantie ou remboursement : attention, certaines assurances santé limitent le remboursement à une somme maximale par assuré et par an.
  • Exclusions ou limites de garantie : certaines prestations peuvent se voir opposer une exclusion ou une limitation de garantie. Dans ce cas, vos frais ne seraient pas pris en compte par votre complémentaire santé.

Le remboursement par la complémentaire santé, comment ça marche ?

Depuis 1999, tous les usagers du système de santé âgés de plus de 16 ans utilisent leur carte Vitale lorsqu’ils se rendent chez le médecin, à l’hôpital ou à la pharmacie. Celle-ci assure la télétransmission des informations relatives aux prestations dont vous avez bénéficié et leur tarif. Un décompte des remboursements est ensuite envoyé et/ou mis en ligne sur le site ameli.fr par l’Assurance Maladie.

Si vous avez égaré votre carte Vitale ou si elle ne fonctionne plus, vous devez revenir à la feuille de soins pour obtenir le remboursement de vos dépenses. Vous devez ensuite l’adresser, accompagnée de tous les justificatifs nécessaires, à votre caisse d’assurance maladie.

S’agissant ensuite de la prise en charge par votre mutuelle, il faut distinguer :

  • Si votre complémentaire est en lien avec l’Assurance Maladie grâce à un logiciel de télétransmission : vous n’avez à vous préoccuper de rien si c’est le cas, le remboursement de vos dépenses de santé se fait automatiquement, en quelques jours.
  • Si ce n’est pas le cas : vous devrez transmettre le relevé de remboursement de l’Assurance Maladie à votre complémentaire santé.

Vous pouvez suivre l’avancement de vos remboursements sur ameli.fr ainsi que sur l’espace client que votre complémentaire santé met à votre disposition. Vous pouvez également demander l’assistance d’un conseiller.

Quels sont les différents régimes relevant de la Sécurité sociale ?

Il existe plusieurs régimes de Sécurité sociale en France :

  • Le régime général : il concerne les salariés embauchés dans le privé, ceux qui perçoivent l’AAH (allocation aux adultes handicapés) ou bénéficient de la CMU (couverture maladie universelle). Ils représentent 83 % de la population couverte.
  • Le régime des indépendants : anciennement appelé RSI (Régime Social des Indépendants) et devenu récemment la Sécurité sociale des indépendants, il regroupe les artisans, commerçants et professions libérales.
  • Le régime agricole : la MSA (Mutualité Sociale Agricole), prend en charge les dépenses de santé des agriculteurs, qu’ils soient salariés ou exploitants.
  • Les régimes spéciaux : entrent dans cette catégorie les fonctionnaires ainsi que les salariés d’EDF-GDF, des cultes, des mines…

Notons que les indépendants sont moins bien couverts que les assurés du régime général pour tout ce qui concerne les prestations en espèces comme les indemnités journalières versées en cas de maladie ou les allocations paternité/maternité.

La prise en charge de vos dépenses de santé relève donc en grande partie de votre complémentaire santé. Notre comparateur et nos conseillers se tiennent à votre disposition pour vous aider à trouver LA mutuelle qu’il vous faut.

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