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la réforme 100% santé au reste à charge 0
du point de vue des assurés

Qu'est-ce qu'une mutuelle ?

Définissons tout d'abord le rôle d'une mutuelle

Le premier niveau de prise en charge de vos dépenses de santé – et de celle de votre petite famille, si vous êtes parent(e) – est assuré par l'Assurance Maladie (la Sécurité sociale). L'Assurance Maladie rembourse ou prend en charge tout ou partie de la plupart des dépenses de santé, mais pour de nombreux soins ou prestations médicales, une partie des frais n'est pas remboursée. C'est ce que l'on appelle le reste à charge. C'est sur cette partie non remboursée qu'une mutuelle santé intervient. Souscrire à l'offre d'une mutuelle permet donc de réduire voire de supprimer le montant du reste à charge. Cette contribution financière se fait soit directement via le principe du tiers payant, soit via des remboursements effectués à posteriori. En fonction de l'offre à laquelle vous souscrivez, votre mutuelle peut également couvrir des prestations qui ne bénéficient d'aucune prise en charge de la part de l'Assurance Maladie, comme l'ostéopathie, par exemple. Certaines mutuelles prévoient également avec certaines de leurs offres des prises en charge permettant d'améliorer le confort et les conditions de vie de l'adhérent et des membres de sa famille en cas de maladie, d'immobilisation au domicile ou d'hospitalisation, il s'agit de l'assistance.

Mutuelle ou assurance santé ?

Vous avez la possibilité de souscrire un contrat de complémentaire santé auprès d'une société d'assurance privée ou d'un organisme mutualiste. En principe, vous êtes libre de choisir l'assurance santé qui vous convient, mais en pratique, si vous êtes salarié(e), vous bénéficiez d'office de la complémentaire de votre entreprise, sauf si vous êtes dans l'une des situations que nous détaillons un peu plus bas.

Pour choisir votre assurance santé parmi toutes les mutuelles du marché, portez une attention particulière au niveau de couverture et aux garanties proposées. Notre comparateur de devis est précisément là pour vous y aider. Il permet d'analyser les offres selon des critères objectifs comme le niveau de prise en charge, le délai de carence, etc.

Dans le langage courant, nous utilisons invariablement les termes « mutuelle », « assurance santé » ou « complémentaire santé ». Il y a pourtant quelques différences entre ces statuts. Une mutuelle désigne une personne morale de droit privé à but non lucratif, régie par le Code de la mutualité. Selon les dispositions de l'article L.111-1 du même code, elle « mène des actions de prévoyance, de solidarité et d'entraide... Pour améliorer les conditions de vie de ses membres ». Ces derniers financent solidairement la mutuelle grâce à leurs cotisations. Les mutuelles ne peuvent pas vous demander de remplir un questionnaire médical : le Code de la mutualité le leur interdit.

À l'inverse, une société d'assurances est un organisme de droit privé à but lucratif, régi par le Code des assurances. Axa et Allianz, par exemple, en font partie. Outre des contrats santé, une société d'assurance vous propose des couvertures dans tous les domaines de la vie courante : habitation, auto, scolaire... Son but est de dégager des bénéfices, qu'elle reverse ensuite à ses actionnaires. Pour limiter la prise de risques, dans une optique de meilleure rentabilité, elle peut vous demander de remplir un questionnaire médical et refuser de vous assurer en vertu des indications portées sur celui-ci.

Enfin, il existe également des sociétés d'assurance mutuelles, à but non lucratif, régies par le Code des assurances et des instituts de prévoyance qui proposent elles aussi des assurances complémentaires dans le domaine de la santé.

Assurance maladie et mutuelle, comment est-ce que ça fonctionne ?

Créée en France en 1945, la Sécurité sociale constitue un système de protection collective reposant sur la solidarité nationale et intergénérationnelle. L'une de ses branches, l'Assurance Maladie, est spécialement affectée à la prise en charge du risque santé et au financement des dépenses de soins.

Depuis l'introduction de la protection universelle maladie le 1er janvier 2016 : « toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé ». Les salariés, indépendants et fonctionnaires peuvent ainsi bénéficier d'une couverture santé obligatoire, pour eux-mêmes et les membres de leur famille. Les personnes sans activité professionnelle y ont également droit, à condition de résider de manière stable et régulière en France.

L'Assurance Maladie assume partiellement le remboursement des frais de santé. La consultation d'un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés, par exemple, est remboursée à 70% du tarif conventionnel. L'autre partie des frais appelée ticket modérateur reste donc à votre charge et vous devez également payer une participation forfaitaire d'un euro par acte médical ou consultation. Vous supporterez aussi la franchise médicale sur les médicaments, le forfait de 24 € pour les actes supérieurs à 120 € ou encore le forfait hospitalier.

Ces sommes non remboursées par l'Assurance Maladie sont justifiées par la nécessité de préserver le système de santé. Et pour y faire face, vous pouvez souscrire une complémentaire santé, la fameuse mutuelle.

Elle vient donc en complément de l'Assurance Maladie et son objectif est d'assurer le remboursement du reste à charge. Suivant la formule que vous choisissez, vous pouvez également bénéficier du remboursement de certains soins ou dépenses de santé que l'Assurance Maladie ne couvre pas du tout, comme une chambre particulière à l'hôpital, la chirurgie esthétique (sauf si celle-ci a une vocation réparatrice), certains vaccins, l'acuponcture, l'ostéopathie, etc.

La complémentaire santé n'est pas obligatoire si vous ne travaillez pas. En revanche, si vous êtes salarié, votre employeur a l'obligation de vous proposer un contrat collectif. Vous avez toutefois la possibilité de le refuser dans certains cas.

Mutuelle individuelle et mutuelle d'entreprise, quelles différences ?

Il y a deux types de mutuelles en France : la complémentaire individuelle et la mutuelle d'entreprise.

La complémentaire individuelle

La souscription est libre, et vous assumez vous-même la cotisation, sauf si vous pouvez prétendre à l'Aide à l'acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS). Le montant annuel de cette dernière dépend de l'âge de l'assuré et va de 100 € pour les moins de 16 ans à 550 € pour les 60 ans et plus.

De la même manière, vous choisissez librement vos garanties, leur étendue et le niveau des remboursements. Dans le cadre d'un contrat individuel, il n'existe pas de couverture minimale, contrairement à une mutuelle d'entreprise.

La mutuelle d'entreprise

Depuis le 1er janvier 2016, la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) est venue poser le principe d'une assurance santé complémentaire obligatoire au sein de toutes les entreprises. Tous les salariés sont concernés par ce dispositif et leurs ayants droit (conjoint, enfants...) peuvent eux aussi bénéficier de cette couverture.

Si vous êtes salarié(e), vous y verrez un avantage : votre employeur doit financer au minimum 50% de la police et le contrat doit assurer un panier de soins minimum. Ce dernier comprend la prise en charge intégrale du ticket modérateur, le remboursement des frais dentaires à 125 % du tarif conventionnel et des frais d'optique, avec un tarif minimum de 150 € pour les corrections complexes et 100 € pour les verres à correction simple.

En revanche, vous pouvez demander une dérogation à votre entreprise si vous êtes dans l'une de ces situations :

Pour les fonctionnaires, la souscription d'une assurance santé est libre et le tarif de la cotisation est calculé au prorata de leur traitement. Pour les autres assurés, ce sont les niveaux de remboursement et les garanties choisies qui vont influencer le montant à payer.

Comment sont calculés les taux de remboursement de la Sécurité sociale et des mutuelles ?

Rappelons que l'assurance santé intervient en complément du remboursement des dépenses de soins par l'Assurance Maladie. Pour calculer le montant de la prise en charge, cette dernière s'appuie sur la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Il s'agit d'une valeur monnaitaire fixe et définie par l'Assurance Maladie. Elle varie en fonction de la discipline du professionnel de santé et du secteur de l'activité. Exemple : le tarif de convention (BRSS) d'un médecin spécialiste est de 25 €. L'Assurance Maladie applique ensuite un taux de remboursement sur ce tarif de base, lequel conditionne le montant de la prise en charge.

Le taux de remboursement est variable selon la nature de la prestation :

En fonction du type de médicaments, ceux-ci sont remboursés de 15 à 100 %.

Cette BRSS sert également de base de calcul pour la complémentaire. Elle propose ainsi un remboursement en fonction de la BRSS, exprimée en pourcentage : 100 %, 200 %, 450 %... Par exemple, si une complémentaire vous propose un remboursement à 200 % pour une consultation chez un spécialiste, elle prendra en charge la BRSS (23 € pour la consultation d'un médecin) x 200% soit 46 €. Viendront en déduction le remboursement effectué par l'Assurance Maladie et 1 € de participation forfaitaire.

Attention : La complémentaire santé ne rembourse jamais plus que la dépense réalisée pour un acte donné et prend en considération le remboursement déjà perçu de l'Assurance Maladie.

Le niveau de remboursement peut être exprimé en pourcentage de la base de remboursement mais aussi en euros. Dans cette dernière hypothèse, la complémentaire rembourse la prestation à un tarif unitaire, qui complète ou non, le remboursement de l'Assurance Maladie.

Vous voyez donc tout l'intérêt de décortiquer les devis des différentes mutuelles afin d'étudier le niveau de remboursement et les garanties qu'elles proposent pour chacune de leurs offres.

Quelles sont les garanties proposées par la mutuelle ?

Consultations en médecine générale ou spécialisée, hospitalisation, médicaments, soins optiques, dentaires et auditifs : tous ces frais sont totalement ou partiellement remboursés par l'Assurance Maladie. Les mutuelles viennent compléter ces remboursements, en partie ou en totalité, et elles prennent parfois en charge des dépenses de santé non remboursées par l'Assurance Maladie. Les postes pour lequels les dépenses sont les plus onéreuses concernent la mutuelle dentaire ainsi que la mutuelle optique. La nature des prestations et le niveau de prise en charge varient suivant les contrats et conditionnent les tarifs proposés.

Le saviez-vous ? Il existe sur le marché des contrats dits responsables. Ceux-ci ont pour but de vous inciter à suivre le parcours de soins coordonné, en respectant certaines conditions de prise en charge. La mutuelle doit donc rembourser obligatoirement le ticket modérateur lié à :

En parallèle, la souscription de contrats classiques (ou non responsable) reste possible. Vous choisissez alors vous-même les garanties et le niveau de remboursement. Globalement en France, on constate trois niveaux de couverture :

Bien sûr, le niveau de la couverture est corrélé au tarif, d'où l'intérêt de recourir à un comparateur.

Le comparateur mutuelle, pour qui, pourquoi ?

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Sélectionner le niveau de garantie le plus adapté pour couvrir ses dépenses de santé n'est pas chose aisée. Heureusement, vous pouvez compter sur notre comparatif mutuelle pour trouver le produit d'assurance santé, la formule et le niveau de garantie qui correspondent le mieux à vos besoins. Qu'il s'agisse d'une première souscription ou d'un changement de mutuelle, nous vous donnons toutes les informations dont vous avez besoin pour dénicher la formule offrant la meilleure couverture dans le budget que vous vous êtes fixé(e).

En quelques clics, vous découvrez les offres proposées par nos partenaires en fonction de vos critères. Vous pouvez d'ailleurs moduler ces derniers à votre convenance jusqu'à trouver la formule idéale. Ces simulations sont gratuites et ne vous engagent à rien.

Les prix sont ajustés en direct et en un clin d'œil. Vous pouvez comparer les garanties, exclusions, franchises, délais de carence... en ligne, sans bouger de chez vous et sans même décrocher le téléphone. Vous gagnez ainsi un temps précieux dans vos recherches. Au final, vous êtes sûr(e) de faire le bon choix, en obtenant des devis adaptés à votre profil et à vos besoins. Vous êtes encore actif ? Salarié ou indépendant ? Retraité ? Sénior ? Au chômage ? Célibataire ou en famille ? Rassurez-vous : il y a des mutuelles adaptées à chaque situation.

Comment choisir sa mutuelle ?

Apivia, Miltis, MALJ, Harmonie Mutuelle, Maaf, MMA... Comment choisir la bonne mutuelle et la formule qui vous fera bénéficier de la meilleure protection au prix le plus juste ? D'abord, vous devez faire un état des lieux de vos besoins sur les postes de dépenses les plus élevés (optique, dentaire, auditif et hospitalisation). Ensuite, évaluez le montant de la mensualité que vous pouvez assumer. Prenez en compte le fait que votre âge, votre état de santé et votre profession puissent avoir, à plus ou moins long terme, une incidence sur vos dépenses de soins. C'est pour cette raison qu'il existe des offres adaptées aux étudiants ou aux séniors (garanties dites mutuelle sénior), proposant des garanties adaptées aux risques propres à chacune de ces tranches d'âge.

Enfin, vous devez étudier avec attention les conditions prévues dans votre contrat, notamment celles qui sont relatives aux points suivants :

Bien sûr, si vous bénéficiez déjà d'une mutuelle et que vous souhaitez en changer, il faudra procéder à la résiliation de votre contrat actuel. Nous avons une ligne téléphonique dédiée, appelez-nous et nous vous aiderons à accomplir cette démarche.

Comment vous faire rembourser par votre mutuelle ?

Normalement, vous vous servez de votre carte Vitale lorsque vous consultez un professionnel de santé. Très pratique, elle permet la transmission automatique des informations relatives aux prestations et à leurs tarifs à l'Assurance Maladie, qui vous adresse ensuite une attestation listant les remboursements. Vous avez également accès à ce document en ligne, sur le site ameli.fr. Vous pouvez aussi remplir une feuille de soins et l'envoyer à la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) dont vous dépendez, accompagnée des ordonnances, des notes d'honoraires et des factures correspondantes.

Ensuite, deux cas de figure peuvent se présenter :

Dans tous les cas, en vous connectant à votre espace client, vous pourrez suivre l'état du traitement de votre dossier et prendre contact avec un conseiller en cas de problème.

Qu'elle soit obligatoire ou facultative, la mutuelle est indispensable. Elle garantit une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé. Certes, le prix peut parfois sembler prohibitif, mais le comparateur et nos conseillers sont là pour vous aider à faire le meilleur choix.

Les différents régimes de la Sécurité sociale

Il y a tout d'abord le régime général de l'Assurance Maladie. Il concerne plus de 8 Français sur 10 :

Vous avez sans doute également déjà entendu parler du RSI, le régime social des indépendants. Il concerne quant à lui tous les travailleurs non-salariés, à l'exclusion des agriculteurs :

N. B. Le conjoint d'un travailleur non-salarié peut également être couvert par le RSI. Il suffit qu'il soit déclaré comme conjoint collaborateur.

A l'échelle de la Sécurité Sociale, les assurés qui dépendent du régime social des indépendants bénéficient de taux de remboursement similaires à ceux des assurés relevant du régime général. Le seul point sur lequel les travailleurs non-salariés sont lésés concerne les prestations en espèces : indemnités journalières, allocations maternité ou paternité. Les montants sont moins avantageux qu'avec le régime général.

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