Mutuelle santé : définition et explication

En France, une mutuelle santé est une société de personnes à but non lucratif organisant la solidarité entre ses membres, et dont les fonds proviennent des cotisations des membres; l'assurance santé, quant à elle, est un service qui consiste à fournir une prestation prédéfinie, généralement financière, à un individu, une association ou une entreprise lors de la survenance d un risque, en échange de la perception d une cotisation ou prime.

Les mutuelles santé parlent d adhérents tandis que les assurances santé parlent de cotisants.

Mutuelle santé : organisme de complémentaire santé à but non lucratif

Comme nous l’avons rappelé en introduction, une mutuelle santé est tout d’abord un organisme à but non lucratif, chargé de gérer les contrats de ses adhérents. Voyons comment elle fonctionne.

Définition

Une mutuelle santé est régie par le Code de la Mutualité, tandis que les sociétés d’assurances sont régies par le Code des Assurances, et les Institutions de Prévoyance, par le Code de la Sécurité Sociale.

Voici la définition que l’on trouve dans le Code de la Mutualité :

« Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Elles mènent, notamment au moyen des cotisations versées par leurs membres, et dans l'intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts, afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l'amélioration de leurs conditions de vie. […] »

Cette situation met en exergue plusieurs points :

1) Une mutuelle santé est un organisme à « but non lucratif ». Cela signifie qu’elle n’a pas pour but de dégager des bénéfices qu’elle redistribuera à ses membres, mais bien d’investir les excédents de recettes qu’elle dégagera de son activité  pour mettre en place et développer de nouvelles prestations ou de nouvelles garanties en vue des intérêts de leurs membres et de leurs « ayant droit »,

2) Une mutuelle santé acquiert une personnalité morale et des moyens d’action à partir du moment où elle est inscrite par décret au Registre National des Mutuelles.

3) Elle ne peut acquérir de financements qu’auprès de ses membres, et en aucun cas auprès d’ « investisseurs » extérieurs à la communauté des cotisants.

4) Une mutuelle santé devant s’organiser autour des notions de « prévoyance », de « solidarité » et d’ « entraide », elle applique concrètement ce principe en n’effectuant pas de sélection personnalisée des risques au moment de la souscription, et, après souscription d’une mutuelle santé, en ne procédant pas à l’établissement d’une grille tarifaire personnalisée. A travers ces actions, les mutuelles santé participent à l’accès au soin de tous.

5) Puisqu’une mutuelle en général, et une mutuelle santé en particulier vise « le développement culturel, moral, intellectuel et physique de [ses] membres », ainsi que « l'amélioration de leurs conditions de vie », son action ne peut se situer que dans le domaine de la protection sociale concernant la personne humaine. C’est pourquoi une mutuelle santé, ne peut, comme son nom l’indique, qu’être autorisée à proposer des assurances de personnes, et en aucun cas des assurances de biens.

6) Enfin, en tant que structure à but non lucratif, elle a à sa tête des dirigeants qui exercent leurs fonctions à titre bénévole. La non-rémunération des dirigeants permet en effet de préserver le caractère désintéressé de la gestion de ces organismes ; en effet, si la mutuelle santé dégage des bénéfices de son activité, les personnes qui la dirigent n’en retireront aucun intérêt direct. Par cette mesure, une mutuelle santé est préservée de la recherche du profit à tout prix.

Différence entre mutuelles santé et compagnies d’assurances

Une mutuelle santé se distingue d’une compagnie d’assurance essentiellement sur quatre points :

1) Une société d’assurance est à caractère commercial, son but principal étant de dégager du profit de ses activités, afin de pouvoir rémunérer ses actionnaires,

2) Une mutuelle santé accepte de faire bénéficier de ses prestations en assurance santé tout membre acceptant de cotiser, et ce pour un même montant de cotisation, tandis qu’une société d’assurance, effectuant une sélection personnalisée des risques, se réserve le droit de refuser d’assurer une personne, et, en cas d’acceptation d’assurer le risque, fixera un montant de prime variable d’un individu à l’autre.

3) Une mutuelle santé ne peut, comme son nom l’indique, que proposer des assurances de personne, tandis qu’une compagnie d’assurance proposant des produits d’assurance santé pourra également proposer des produits d’assurance de biens.

4) les compagnies d’assurances ont à leur tête des cadres qui perçoivent une rémunération pour exécuter la tâche qui leur a été assignée.

Mutuelle santé comme contrat de complémentaire santé

Une mutuelle santé, outre un organisme à but non lucratif, est également un contrat de complémentaire santé. Voyons ici quelles sont les prestations que délivre un tel contrat d’assurance santé complémentaire.

Que prend elle en charge ?

Comme nous l’avons rappelé en introduction, la Sécurité Sociale, ou plutôt le régime obligatoire de l’assurance maladie ne prend en charge qu’une partie des frais de soins facturés par un médecin spécialiste ou généraliste, sauf cas particulier.

Les mutuelles santé aura alors pour rôle de prendre en charge tout ou partie des frais de soins non remboursés par la Sécurité Sociale.

Pour comprendre la manière dont la Sécurité Sociale procède à ses remboursements, il convient de détailler cinq notions qui interviennent dans le descriptif des montants de soins facturés à un assuré social :

• Le tarif de convention
  Le tarif de convention est le montant conventionnel que la Sécurité Sociale affecte à un acte de soin. Cela signifie que, pour la Sécurité Sociale, tout acte de soin sera estimé facturé au patient pour un montant égal au tarif de convention (ce qui n’est pas nécessairement le cas dans la réalité, les médecins pouvant pratiquer des dépassements d’honoraires). Le tarif de convention est également dénommé « Base de remboursement de la Sécurité Sociale », puisque c’est sur ce montant que se base l’assurance maladie obligatoire pour appliquer son taux de remboursement.
   
• Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale
  Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est le pourcentage du tarif de convention que le régime obligatoire de l’assurance maladie s’engage à prendre en charge. Dans la plupart des cas, le taux de remboursement oscille entre 70 % et 80 % (du tarif de convention).
   
• Le montant de remboursement de la Sécurité Sociale
  Le montant de remboursement de la Sécurité Sociale est le montant total remboursé par le régime obligatoire de l’assurance maladie. Il est le résultat du produit de la Base de Remboursement par le Taux de Remboursement. Ainsi :
  Montant de Remboursement = Base de Remboursement x Taux de Remboursement.
   
• Le ticket modérateur
  Le ticket modérateur est la différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale et le Montant de Remboursement de la Sécurité Sociale. Ainsi :
  Ticket Modérateur = Base de Remboursement – Montant de remboursement.
  Pour tout assuré social ne bénéficiant pas d’une mutuelle santé, le ticket modérateur reste à sa charge.
   
• Les dépassements d’honoraires
  Les dépassements d’honoraire correspondent au montant de la facture d’un acte de soins excédant la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (ou le Tarif de Convention). Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité Sociale. Ils ne peuvent être pris en charge que dans certains cas par une mutuelle santé (tout dépendant du niveau des garanties de ladite mutuelle).

En résumé, une mutuelle santé est un contrat d’assurance complémentaire santé qui pourra prendre en charge, en fonction des garanties santé figurant au contrat, l’intégralité du ticket modérateur et une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires

Une mutuelle santé est à conseiller vivement à quiconque cherche à se préserver des frais de soins non remboursés par le régime obligatoire de l’assurance maladie et qui peuvent parfois atteindre des montants pharamineux !

Niveaux de garanties pris en charge 

Une mutuelle santé prend globalement en charge 3 types de soins (avec des niveaux de remboursement variant selon les contrats) :

• Les soins courants (consultations, pharmacie, radiographies, frais de laboratoires, etc.)
• L’hospitalisation
• L’appareillage et les prothèses (optiques, dentaires, auditives, etc.)

Si nous voulions présenter schématiquement les innombrables offres de mutuelle santé actuellement présentes sur le marché, nous pourrions les rassembler au sein de trois grandes catégories.

Chaque offre de mutuelle santé peut donc être classée, en fonction des niveaux de garanties santé qu’elle propose, dans l’une de ces trois catégories.

• Les garanties santé « basiques » :
  Elles ne prennent généralement en charge que le ticket modérateur. Par conséquent, la personne ayant souscrit à une mutuelle santé basique ne pourra espérer obtenir un remboursement intégral de ses soins qu’auprès de médecins généralistes ou spécialistes dont le coût des honoraires et/ou des soins ne dépasse pas le tarif de convention de la Sécurité Sociale.
   
• Les garanties santé « étendue » :
  Elles vont dans leurs remboursements, au-delà des tarifs de convention et interviennent en remboursement total ou partiel des dépassements d’honoraires.
   
• Les garanties santé « renforcée » :
  Elles couvrent non seulement les dépassements d’honoraires mais peuvent également intervenir sous forme de forfaits pour des soins non remboursés par la Sécurité sociale (médicaments non remboursables, médecines dites « douces » ou « alternatives », traitements ou prothèses non reconnus par les régimes obligatoires...).

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