Remboursement Sécurité Sociale

Au titre de votre inscription à l’Assurance Maladie, la Sécurité sociale prend en charge une partie de vos dépenses de santé. Le montant des remboursements dépendra principalement du type de soins. D’autres facteurs impacteront la qualité de la prise en charge. Mutuelle.com vous explique tout.  

Comment fonctionne le remboursement de la Sécurité sociale ? 

Afin de déterminer le niveau de prise en charge, l’Assurance Maladie fixe pour chaque prestation médicale  : 

• Un tarif de convention : il sert de base au calcul du remboursement. Ce tarif de référence est uniquement respecté par les médecins conventionnés de secteur 1. Les médecins de secteur 2 ont la possibilité de le dépasser. C’est ce qu’on appelle le dépassement d’honoraires.  
• Un taux de remboursement : il correspond à un pourcentage du tarif de convention. En France, le taux de remboursement varie entre 15 % et 100 %. 

Le remboursement de la Sécurité sociale selon le type de soins 

En France, tous les soins ne sont pas remboursés dans les mêmes conditions.  

Les consultations médicales 

Lors d’une consultation médicale, le niveau de remboursement dépend de 3 principaux facteurs : l’âge du patient, le secteur de convention du médecin et son domaine de spécialité.  

Pour les adultes 

Tableau – Remboursement d’une consultation chez un généraliste ou un spécialiste 

Secteur	Tarif	Base de remboursement	Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €)
Secteur 1	25 €	25 €	16,50 €
Adhérant au contrat d’accès aux soins	Honoraires avec dépassement maîtrisé	25 €	16,50 €
Secteur 2	Honoraires libres	23 €	15,10 €

Tableau – Remboursement d’une consultation chez un psychiatre ou un neurologue 

Secteur	Tarif	Base de remboursement	Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €)
Secteur 1	39,70 €	39,70 €	26,79 €
Adhérant au contrat d’accès aux soins	Honoraires avec dépassement maîtrisé	39,70 €	26,79 €
Secteur 2	Honoraires libres	39 €	26,30 €

Pour les enfants 

Tableau – Remboursement d’une consultation chez un généraliste  

Généraliste consulté	Âge de l’enfant	Tarif	Base du remboursement	Montant remboursé
Secteur 1	Moins de 6 ans	30 €	30 €	21 €
Secteur 1	De 6 à 16 ans	25 €	25 €	17,50 €
Adhérant au contrat d’accès aux soins	Moins de 6 ans	Honoraires avec dépassements maîtrisés	30 €	21 €
Adhérant au contrat d’accès aux soins	De 6 à 16 ans	Honoraires avec dépassements maîtrisés	25 €	17,50 €
Secteur 2	Moins de 6 ans	Honoraires libres	30 €	21 €
Secteur 2	De 6 à 16 ans	Honoraires libres	25 €	17,50 €

Tableau – Remboursement d’une consultation chez un pédiatre 

Médecin consulté	Âge de l’enfant	Tarif	Base du remboursement	Montant remboursé
Pédiatre secteur 1	Moins de 6 ans	32 €	32 €	22,40 €
Pédiatre secteur 1	De 6 à 16 ans	28,0 €	28 €	19,60 €
Pédiatre adhérant au contrat d’accès aux soins	Moins de 6 ans	Honoraires avec dépassements maîtrisés	32 €	22,40 €
Pédiatre adhérant au contrat d’accès aux soins	De 6 à 16 ans	Honoraires avec dépassements maîtrisés	28 €	19,60 €
Pédiatre secteur 2	Moins de 2 ans	Honoraires libres	28 €	19,60 €
Pédiatre secteur 2	De 2 à 16 ans	Honoraires libres	23 €	16,10 €

L’hospitalisation 

Toute hospitalisation entraîne des dépenses lourdes. Il est alors important de connaître les modalités de prise en charge par l’Assurance Maladie. 

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse : 

• Les frais liés à l’hospitalisation à hauteur de 80 % du tarif de convention. Le remboursement devient intégral à partir du 31^e jour d’hospitalisation. 
• Les soins réalisés avant ou après votre hospitalisation. Le niveau de remboursement varie en fonction de la nature des actes médicaux. 

Les dépenses liées à l’hospitalisation peuvent être prises en charge à 100 % dans les situations suivantes : 

• Hospitalisation liée à une affection longue durée. 
• Hospitalisation d’une personne touchant : 
• Une pension d’invalidité, une pension de veuf ou veuve invalide, une pension militaire. 
• La complémentaire santé solidaire ou l’aide médicale de l’État. 

Les médicaments 

Certains médicaments peuvent faire l’objet d’un remboursement de la part de l’Assurance Maladie. Pour cela, plusieurs conditions devront être respectées : 

• Le médicament doit figurer sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. 
• Le médicament doit être prescrit par ordonnance par un professionnel de santé. 

Le niveau de prise en charge dépend du service médical rendu (SMR). 

Tableau – Taux de remboursement des médicaments 

Catégories de médicaments	Taux de remboursement
Médicament irremplaçable pour affections graves et invalidantes	100 %
Médicament à SMR majeur ou important et préparations magistrales	65 %
Médicament à SMR modéré	30 %
Médicament à SMR faible	15 %

Les frais de transport 

La prise en charge des frais de transport s’effectue à hauteur de 55 % des tarifs de la Sécurité sociale. Un remboursement à 100 % est possible pour les femmes enceintes et les personnes souffrant d’une ALD. 

Le remboursement des frais de transport est uniquement possible sur prescription médicale. En cas d’urgence, la prescription peut être établie par la suite. Dans certaines situations, une demande d’accord préalable devra être envoyée à la CPAM. 

La cure thermale 

Lorsqu’elle est prescrite par le médecin traitant, la cure thermale fait l’objet d’un remboursement partiel par la Sécurité sociale. La prise en charge comprend : 

• Le forfait thermal : il correspond aux soins prodigués pendant la cure. La prise en charge s’effectue à hauteur de 65 % sur la base d’un tarif forfaitaire conventionnel. 
• Le forfait de surveillance médicale : il correspond à la supervision de votre cure par le médecin thermal. Ce forfait sera pris en charge à hauteur de 70 % sur la base d’un tarif conventionnel fixé à :  

• 80 € pour un médecin conventionné. 
• 6,86 € pour un médecin non conventionné. 

• Les frais de transport : 65 % du prix du billet SNCF aller-retour 2^e classe, dans la limite des dépenses réellement engagées. 

Les frais d’hébergement : 65 % sur la base d’un forfait fixé à 150,01 €. 

Les lunettes et lentilles 

Depuis l’entrée en vigueur du 100 % Santé, la Sécurité sociale distingue 2 classes de lunettes. Les lunettes de classe A sont intégralement remboursées par l’Assurance Maladie et la mutuelle. Pour les lunettes de classe B, la prise en charge est infime. 

La monture est remboursée à 60 % sur la base d’un tarif fixé à : 

• 9 € pour les lunettes de classe A ; 
• 0,03 € pour les lunettes de classe B. 

Les verres sont également pris en charge à hauteur de 60 %. Les tarifs varient en fonction du niveau de correction et de la catégorie.  

Pour les lentilles, la prise en charge s’effectue à hauteur de 60 % sur la base d’un forfait annuel par œil appareillé fixé à 39,48 €. Chaque année, le montant maximal de remboursement est donc fixé à 47,38 €. 

Les soins dentaires 

Les soins dentaires courants sont généralement remboursés à hauteur de 60 % du tarif de convention. C’est par exemple le cas du traitement des caries, du détartrage et des extractions. Le niveau de remboursement varie en fonction de l’âge du patient. 

Tableau : remboursements de soins dentaires à partir de 13 ans 

Soin dentaire	Tarif conventionnel	Taux de remboursement	Montant remboursé
Détartrage	28,92 €	60 %	20,24 €
Traitement d’une carie une face	26,97 €	60 %	16,18 €
Traitement d’une carie deux faces	45,38 €	60 %	27,23 €
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine	33,74 €	60 %	20,24 €

Tableau : remboursements de soins dentaires pour les moins de 13 ans 

Soin dentaire	Tarif conventionnel	Taux de remboursement	Montant remboursé
Traitement d’une carie une face	31,20 €	60 %	18,72 €
Traitement d’une carie deux faces	52,50 €	60 %	31,50 €
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine	39,04 €	60 %	23,42 €

Les prothèses dentaires sont remboursées à 60 % sur la base de tarifs dits de responsabilité. Ces derniers sont souvent bien inférieurs au prix effectif de la prestation.  

Tableau : Remboursement des prothèses dentaires 

Prothèse dentaire	Tarif	Base du remboursement	Montant maximum en sus du tarif de base	Taux du remboursement	Montant maximum remboursé
Couronne	Honoraires libres	120,00 €	142,50 €	60 %	157,50 €
Dentier (1 à 3 dents)	Honoraires libres	64,50 €	210,50 €	60 %	165,00 €
Dentier complet (14 dents)	Honoraires libres	182,75 €	545,25 €	60 %	436,80 €

Les conditions à respecter pour obtenir un remboursement de l’Assurance Maladie 

Pour profiter du remboursement de l’Assurance Maladie à taux plein, respectez ces quelques conseils. 

Respectez le parcours de soins coordonnés 

Le respect du parcours de soins est impératif pour obtenir de meilleurs remboursements. Il consiste à consulter en priorité votre médecin traitant pour votre suivi médical. En cas de nécessité, ce dernier vous redirigera vers un praticien spécialisé. Si vous prenez rendez-vous avec un autre médecin, la prise en charge de vos dépenses de santé sera minorée. 

Par ailleurs, vous profiterez toujours du remboursement le plus haut si vous consultez : 

• Le remplaçant de votre médecin traitant. 
• Un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre, ou un stomatologue. 
• Un médecin alors que vous êtes loin de chez vous. 
• Un médecin en cas d’urgence. 

Présentez votre carte Vitale 

À l’issue d’une consultation médicale, n’oubliez pas de présenter votre carte Vitale à votre praticien. Elle lui permettra de transmettre une feuille de soins numérique à l’Assurance Maladie. La réception du document par la CPAM entraîne l’ordre de virement.  

Si vous ne disposez pas de carte Vitale, votre médecin vous délivrera une feuille de soins papier. Vous devrez l’envoyer par voie postale à votre CPAM.   

Le remboursement s’effectue sous une semaine si vous présentez votre carte Vitale à l’issue de la consultation. En cas de remise d’une feuille de soins papier, la procédure sera plus longue. Prévoyez un délai minimal de 4 semaines.  

Réglez le ticket modérateur, la franchise et le forfait 

L’Assurance Maladie rembourse partiellement vos frais de santé. Certaines dépenses resteront toujours à votre charge : 

• Le « ticket modérateur » : c’est-à-dire la différence entre le tarif de convention et le remboursement versé par l’Assurance Maladie. 
• Les dépassements d’honoraires du praticien : ils sont très fréquents dans certaines spécialités. 
• La participation forfaitaire, la franchise médicale et les forfaits  
• La participation forfaitaire est de 1 € par prestation dans la limite de 50 € par an et par personne. 
• La franchise médicale s’applique aux médicaments (0,50 € par boîte), aux actes paramédicaux (0,5 € par acte) et au transport sanitaire (2€) 
• Un forfait de 24 € s’applique à certains actes lourds, dont le tarif est au moins égal à 120 €. 

Conservez votre ordonnance et votre feuille de soins 

La présentation de l’ordonnance est obligatoire pour le remboursement des médicaments. Après la date de prescription de votre médecin, vous disposez généralement d’un délai de 3 mois pour vous rendre en pharmacie. Pour les dispositifs médicaux, la durée de validité est de 12 mois. Aucun délai de réalisation n’est prévu pour les examens médicaux. Il est néanmoins recommandé de les réaliser rapidement après la délivrance de l’ordonnance. 

Vous n’aviez pas votre carte Vitale lors d’une visite chez le médecin ? Pour profiter du remboursement de l’Assurance Maladie, vous devrez compléter, puis envoyer la feuille de soins papier délivrée par le praticien. L’envoi se fait par courrier postal affranchi à l’adresse de votre CPAM. Vous disposez d’un délai de 2 ans pour solliciter un remboursement. 

Le cas des remboursements spécifiques  

Certaines situations ouvrent droit à des remboursements spécifiques de la part de l’Assurance Maladie. 

La prise en charge à 100 % pour les personnes en ALD et les femmes enceintes 

Les femmes enceintes et les personnes souffrant d’une affection longue durée peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % sur leurs dépenses de santé.  

Pour les femmes enceintes, le remboursement intégral s’applique dès le 6^e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement. Il concerne l’ensemble des frais médicaux remboursables, en rapport ou non avec la grossesse. 

Pour les personnes atteintes d’une ALD exonérante, les frais liés aux soins de celle-ci sont aussi pris en charge à hauteur de 100 % du tarif de convention. La liste des ALD est fixée par décret. L’insuffisance respiratoire chronique grave, la maladie d’Alzheimer et l’épilepsie grave font partie des maladies concernées.  

Des taux de remboursement spécifiques pour les bénéficiaires du FSV ou Aspa 

Vous bénéficiez de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées (Aspa) ou du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ? Vos taux de remboursements seront plus avantageux par rapport à ceux du régime général. 

• Prise en charge à 80 % de vos consultations chez le médecin 
• Remboursement à hauteur de 80 % des actes en laboratoire cotés B ou P. 
• Remboursement à 100 % lors du transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier. 

Le remboursement pour les bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle 

Vous êtes affilié au régime local d’Alsace-Moselle ? Les taux de remboursement sont supérieurs à ceux du régime général.  

• Les transports programmés sont remboursés à 100 %. 
• Les frais de séjour hospitaliers sont pris en charge à 100 %. 
• Les honoraires des médecins, des auxiliaires de santé et des chirurgiens-dentistes sont remboursés à 90 %. 

Le remboursement des personnes rattachées à une autre caisse d’assurance maladie 

Des taux de remboursement spécifiques s’appliquent aussi aux personnes rattachées à l’Assurance Maladie des Mines et à la Caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires. 

Pour l’Assurance Maladie des Mines, un remboursement à 100 % est prévu pour : 

• Les honoraires des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires de santé. 
• Les actes de biologie. 
• Les médicaments. 
• Les frais de transport. 
• Les cures thermales. 
• L’hospitalisation, avec ou sans chirurgie. 

Pour la Caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires, les taux de remboursements sont également avantageux  : 

• 85 % pour les honoraires des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes. 
• 80 % pour les honoraires des auxiliaires de santé.  
• De 90 % à 100 % pour les frais de séjour et les honoraires lors d’une hospitalisation.