Les dépenses relatives à la santé des salariés d’entreprise n’est pas couverte à 100 % par la Sécurité sociale. La complémentaire santé en entreprise est un dispositif collectif qui permet de compléter les remboursements des frais médicaux. Mais en quoi cela consiste-t-il réellement ? Focus sur la complémentaire santé en entreprise.

Qui peut bénéficier de la complémentaire de santé entreprise ?

Sans tenir compte de l’ancienneté, tous les employés peuvent bénéficier de la complémentaire santé d’entreprise. Toutefois certains salariés en contrats court n’y ont pas accès. Ce sont les employés liés à l’entreprise par des contrats de travail à durée déterminée de moins de 3 mois ou des contrats intérimaires de moins de 3 mois. Pour les salariés en CDI, la complémentaire santé en entreprise est quasi-obligatoire.

Quels sont les paniers de soins inclus  ?

En souscrivant à une complémentaire santé d’entreprise, l’intéressé bénéficie des garanties suivantes :

  • Le ticket modérateur c’est-à-dire le pourcentage qui reste à sa charge après remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire ;
  • La totalité des frais journalier hospitalier en cas d’hospitalisation ;
  • Le coût des soins dentaires (pose prothèses et orthodontie)
  • Le remboursement des soins ophtalmiques (forfaitaire selon l’évolution de la vue)

La complémentaire santé d’entreprise est également un contrat responsable, c’est-à-dire qu’il doit respecter le parcours coordonné de soins du salarié d’une part et respecter les tarifs planchers et les tarifs plafonds imposés.

Par ailleurs, les frais ne sont pas remboursés en cas de cures thermales, d’homéopathie et de dépassement d’honoraire relatifs au non-respect du parcours des soins.

Focus sur la complémentaire santé entreprise

Le rôle de l’entreprise concernant la complémentaire santé de ses salariés

Le salarié n’effectue aucune démarche en son nom. C’est l’entreprise qui se charge de toutes les formalités. En effet, l’employeur doit :

  • Faire bénéficier tous ses salariés d’un régime de remboursement de frais de santé :
  • Choisir librement l’organisme assureur ;
  • Négocier le contrat avec l’Assureur ;
  • Remettre aux salariés un bulletin d’adhésion et une attestation d’affiliation à la complémentarité santé.
  • S’assurer que la quote part de participation financière de l’entreprise doit être supérieure ou égal à 50 % de la cotisation ;
  • S’assurer que le contrat stipule une base minimale de garantie appelé socle de garantie minimales ou panier de soins minimum.

Conditions de la mutuelle santé en entreprise

Depuis 2016, la complémentaire santé est obligatoire en entreprise toutefois, le salarié et l’employeur peuvent s’en passer si l’un des cas suivants se présente :

  • Le salarié travaille pour plusieurs employeurs et il a déjà souscrit une complémentaire santé d’entreprise avec l’un d’eux. Grâce à un justificatif d’adhésion à renouveler annuellement, il est en mesure de refuser la proposition d’un autre employeur.
  • Le salarié est en suspension de contrat de travail ou en arrêt maladie et cette suspension n’est pas indemnisée. Si elle est en cours d’indemnisation, la couverture de santé est maintenue.
  • Le salarié bénéficie déjà d’une complémentaire par le biais de son conjoint, l’entreprise peut alors, par dérogation, accepter de ne pas l’affilier à la mutuelle obligatoire.

Focus sur la complémentaire santé en entreprise : Nota bene:

La mutuelle peut être maintenue si le salarié est en rupture de contrat et qu’il peut bénéficier de l’allocation chômage à l’issue de sa rupture. Sont donc exclues les ruptures pour faute lourde ainsi que les démissions non indemnisées par pôle emploi. Le maintien sera au maximum de 12 mois, ou d’une durée équivalente à la durée du contrat rompu si inférieure à 12 mois.

La couverture n’est pas obligatoire pour les conjoints et les enfants des salariés mais l’employeur peut décider de les couvrir par le biais de la mutuelle collective d’entreprise.

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