Tout savoir sur la mutuelle santé

Quel est le rôle d'une mutuelle ?

C'est l'Assurance Maladie qui intervient en premier lieu dans la prise en charge de vos dépenses de santé. Ces dernières incluent celles de votre conjoint(e) et de vos enfants, si vous en avez. Comme vous le savez sans doute déjà, l'Assurance Maladie ne rembourse pas l'intégralité de ces dépenses. Ou pas toujours. Il y a ce que l'on appelle un « reste à charge » qui vous incombe, si vous n'avez pas de mutuelle santé. Pour éviter de se retrouver dans le rouge financièrement en cas de gros pépins, il est donc prudent de souscrire une offre de mutuelle santé pour vous et votre famille. Et que vous la trouviez au prix le plus juste.

Une mutuelle santé couvre tout ou partie du reste à charge de deux manières : soit en remboursant après coup des prestations déjà réglées, soit par une convention de tiers payant. Mieux : certaines formules permettent de bénéficier d'une prise en charge financière alors même que l'Assurance Maladie ne rembourse rien. C'est le cas pour les séances d'ostéopathie ou d'acupuncture, par exemple.

Si vous vivez seul(e), vous pourriez aussi trouver intéressantes les offres incluant des services additionnels comme l'assistance à domicile en cas d'immobilisation après une hospitalisation. Si vous avez un enfant, vous recherchez plutôt une offre spécifique pour la famille. Vous verrez que certains contrats prévoient un petit plus à la naissance d'un enfant.

En France, vous êtes libre de souscrire ou non un contrat de mutuelle santé. Par exception, les salariés doivent adhérer à la complémentaire de leur entreprise, sauf dans certains cas de dispenses que nous vous présenterons plus bas. Vous signerez une convention avec une structure régie par le Code de la mutualité ou par le Code des assurances.

La qualité de votre mutuelle santé dépend des garanties et des niveaux de couverture prévus au contrat. Il vous faut donc soigneusement comparer ces clauses contenues dans les offres du marché et les différents contrats. Grâce à notre simulateur de devis, vous analysez les différents contrats en fonction de critères objectifs comme les tarifs, causes d'exclusion, le délai de carence, le tiers payant etc.

Qu'est-ce qui distingue la mutuelle de l'assurance santé ?

Nous pensons que les termes « mutuelle », « assurance santé » ou encore « complémentaire santé » désignent indifféremment le contrat grâce auquel nos dépenses de santé sont couvertes, en complément des remboursements de l'Assurance Maladie. En réalité, il existe des différences notables entre eux et chacun désigne une structure particulière ou le produit qu'elle propose.

Ainsi, la mutuelle est-elle un organisme de droit privé sans but lucratif, financé par les cotisations de ses membres. Son fonctionnement est organisé par le Code de la mutualité. La mutuelle ne peut pas sélectionner ses adhérents, c'est pourquoi vous n'avez pas à remplir de questionnaire médical avant de souscrire un contrat. Selon l'article L.111-1 du Code de la mutualité, sa mission est « d'améliorer les conditions de vie de ses membres... Grâce à des actions de prévoyance, de solidarité et d'entraide ».

Régie par le Code des assurances, la société d'assurance est également une société commerciale de droit privé, mais elle poursuit un but lucratif. Elle sélectionne donc les profils de ses assurés suivant les réponses qu'ils donnent sur le questionnaire médical. En assurant la rentabilité de son activité, elle peut ainsi reverser des bénéfices à ses actionnaires. Axa, par exemple, est une société d'assurance qui propose des complémentaires santé mais également des couvertures et une assistance dans tous les domaines de la vie quotidienne (automobile, habitation etc.).

D'autres structures mettent également sur le marché des mutuelles santé : les instituts de prévoyance et les sociétés d'assurance mutuelle, comme la Maaf et MMA.

Comment s'articulent les remboursements entre l'Assurance Maladie et la mutuelle santé ?

Née au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, la Sécurité sociale assure la protection sociale de tous les citoyens français. Elle est financée grâce à la solidarité nationale et nous y contribuons tous au prorata de nos revenus. Elle comporte 4 branches, dont l'Assurance Maladie, qui a pour vocation la prise en charge des dépenses de soins et du risque santé.

La protection universelle maladie a vu le jour en 2016 et ne conditionne plus le remboursement des dépenses de santé par l'Assurance Maladie à l'exercice d'une activité professionnelle. Désormais, ceux qui possèdent une résidence stable et régulière en France peuvent aussi y prétendre, même s'ils ne sont pas salariés, fonctionnaires ou indépendants.

L'Assurance Maladie couvre partiellement les frais de santé, en fonction d'un pourcentage sur le tarif conventionnel de remboursement. Par exemple, lorsque vous consultez un médecin, vous êtes remboursé sur la base de 70 % du tarif conventionnel, lequel est fixé à 25 €. Les 30 % restant à votre charge sont appelés « ticket modérateur ».

En parallèle, un certain nombre de dépenses sont laissées à votre charge, pour assurer la pérennité du système de protection :

Ce reste à charge peut être assumé par votre mutuelle santé. De la même manière, d'autres dépenses, comme certains vaccins ou l'ostéopathie, qui ne sont jamais remboursées par l'Assurance Maladie, peuvent être incluses dans les complémentaires santé.

Si vous n'exercez pas d'activité professionnelle, vous êtes libre de prendre ou non une mutuelle santé. En revanche, les salariés doivent adhérer au contrat collectif de leur entreprise, sauf s'ils relèvent de l'une des clauses de dispense que nous vous présentons juste après.

Quelles sont les différences entre la mutuelle santé individuelle et la mutuelle santé d'entreprise ?

Les deux produits cohabitent en France, mais chacun d'eux présente des spécificités, sur le niveau garanti minimal et le paiement de la cotisation.

L'assurance santé individuelle

Vous restez libre de souscrire une mutuelle santé et vous choisissez l'étendue des garanties et le niveau de prise en charge. À l'inverse, dans le cadre de la mutuelle d'entreprise, les salariés profitent d'une couverture minimale : c'est le panier de soins minimum.

Sauf si vos revenus vous permettent de bénéficier de l'Aide à l'acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS), dont le montant varie de 100 à 550 € selon l'âge, vous devez vous acquitter seul de la cotisation de votre mutuelle santé.

La mutuelle santé d'entreprise

Suite à l'entrée en vigueur de la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) en 2016, toutes les sociétés ont l'obligation de proposer une mutuelle santé à leurs salariés. La couverture peut être étendue aux ayants droit du personnel, si la convention le prévoit.

La mutuelle santé d'entreprise vous permet de bénéficier d'une couverture santé optimale à un coût moindre. En effet, votre employeur a l'obligation de financer au moins la moitié de votre cotisation. En outre, la complémentaire doit assurer au minimum la prise en charge :

La loi a prévu un certain nombre de cas où vous avez la possibilité de demander à être exonéré(e) de la mutuelle santé collective :

Dernier cas de figure, vous êtes fonctionnaire. Dans ce cas, vous n'êtes pas obligé de souscrire une mutuelle santé, et la prime sera calculée en fonction du traitement que vous percevez.

Le tarif de la complémentaire est libre pour tous les autres adhérents et il varie en fonction des garanties et niveaux de remboursement.

Les méthodes de calcul pour le remboursement de l'Assurance Maladie et des assurances santé

Pour assurer le remboursement de vos dépenses de santé, l'Assurance Maladie se fonde sur un tarif de base : la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité sociale). Celle-ci dépend du secteur et du type d'activité exercés par le professionnel de santé.

Dans un deuxième temps, L'Assurance Maladie applique un taux de remboursement sur la BRSS, qui dépend de la nature de la prestation :

Dans leurs offres, les mutuelles santé elles aussi se basent sur la BRSS pour proposer un pourcentage de remboursement. Plus il est élevé, mieux vous êtes couvert !

Prenons l'exemple d'une complémentaire qui vous propose une prise en charge à 300 % des consultations chez les spécialistes. La BRSS est de 25 € pour une consultation. La mutuelle santé vous remboursera donc 25 x 300 %, soit 75 €, desquels il faudra déduire la participation forfaitaire symbolique d'un euro et le remboursement déjà effectué par l'Assurance Maladie.

Attention : outre ce calcul les remboursements cumulés de la sécurité sociale et de la complémentaire santé ne seront jamais supérieurs au montant de la dépense engagée pour vos soins.

Les mutuelles santé peuvent également vous proposer un remboursement forfaitaire exprimé en euros, une somme fixe qui vient compléter la prise en charge de l'Assurance Maladie.

Quelles garanties proposent les mutuelles santé ?

L'Assurance Maladie rembourse partiellement ou en totalité les frais relatifs aux consultations médicales, à l'hospitalisation, la prescription de médicaments, les soins auditifs, dentaires et optiques.

De leur côté, les mutuelles santé vous proposent d'assumer le reste à charge, et même parfois le remboursement de certaines prestations que l'Assurance Maladie ne couvre pas du tout. Plus les garanties sont étendues et les niveaux de remboursement élevés, plus la complémentaire est chère.

Le saviez-vous ?

Entré en vigueur en 2006, le contrat responsable doit vous inciter à maîtriser au mieux vos dépenses de santé, en suivant le parcours de soins coordonné. Pour être qualifiée de contrat responsable, la mutuelle santé doit obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur de :

Outre le contrat responsable, il existe trois niveaux de couverture en France :

Plus l'assurance santé est haut de gamme, plus elle est chère : vous avez donc tout intérêt à utiliser un comparateur pour dénicher le tarif le plus compétitif.

Pourquoi utiliser un comparateur de mutuelle ?

Votre santé couverte au mieux avec un devis simple et efficace
Conjoint(e): Oui Non
JE COMPARE En savoir plus sur la protection des données personnelles

Il existe une multitude de mutuelles sur le marché et il est difficile de s'y retrouver. C'est pourquoi nous vous proposons de recourir à notre comparateur de mutuelles santé, qui synthétise les différentes offres en fonction de critères de recherche objectifs. Vous avez ainsi la possibilité de comparer les prestations et le tarif pratiqués par votre assurance santé actuelle (si vous en possédez déjà une) avec ceux des autres partenaires.

L'utilisation du comparateur est gratuite et ne vous engage à rien. Profitez-en pour moduler les différents critères de recherche et ainsi trouver la mutuelle santé idéale. Vous avez un profil spécifique comme senior, étudiant, etc ? Pensez à l'indiquer pour vous voir proposer des offres et des tarifs adaptés à votre situation.

L'avantage de cet outil en ligne, c'est qu'il vous fait gagner un temps précieux. En quelques clics et quelques secondes, vous avez accès aux devis proposés par nos partenaires depuis votre domicile. Ceux-ci s'adaptent à votre profil, que vous soyez jeune actif ou retraité, célibataire ou en couple, parent. Vous parvenez plus facilement à comparer les offres de complémentaires entre elles grâce aux différents critères comme les délais de carence, les exclusions...

Selon quels critères choisir sa mutuelle ?

Avant de vous décider pour l'une des mutuelles santé proposées par Apivia, MALJ, Miltis, Harmonie Mutuelle, Groupama et les autres, interrogez-vous sur vos besoins en termes de couverture santé. Portez-vous des lunettes ? Vos dents sont-elles fragiles et nécessitent-elles souvent des soins ? Gardez à l'esprit que certains facteurs comme votre état de santé, votre âge ou encore votre activité professionnelle peuvent influer vos dépenses de soins. C'est pourquoi vous avez tout intérêt à vous tourner vers les produits prévus pour votre tranche d'âge ou votre situation (famille, indépendant...), qui offrent un niveau de protection adapté.

Demandez-vous ensuite quelle somme vous pouvez allouer chaque mois à votre complémentaire santé sans mettre en péril l'équilibre budgétaire de votre foyer ?

Enfin, vous porterez une vigilance toute particulière aux clauses relatives :

Vous avez déjà une mutuelle santé et vous avez besoin d'aide pour en changer ? N'hésitez pas à nous contacter sur notre ligne de téléphone dédiée pour que nous vous accompagnions dans vos formalités.

Comment demander le remboursement de vos frais à votre mutuelle ?

Lors d'un rendez-vous avec un professionnel de santé, vous lui remettez votre carte Vitale. Elle permet de transmettre automatiquement le détail des prestations à l'Assurance Maladie, qui transmet automatiquement à l'Assurance Maladie les informations relatives aux prestations et à leur tarif. Vous les retrouverez sur le relevé des remboursements que l'Assurance Maladie vous envoie, et qui est également disponible en ligne sur votre espace personnel sur le site ameli.fr. Si vous n'avez pas de carte Vitale ou qu'elle ne fonctionne pas, vous devez revenir à la feuille de soins que vous adressez ensuite à la caisse d'assurance maladie dont vous relevez, avec les justificatifs des prescriptions et de vos dépenses.

Ensuite, deux hypothèses :

À tout moment, vous pouvez savoir où en est votre dossier en vous connectant à votre espace client. Les conseillers de votre mutuelle santé se tiennent également à votre disposition en cas de problème.

Quels sont les régimes rattachés à la Sécurité sociale ?

Plusieurs régimes de protection sociale coexistent en France, le régime général, celui des indépendants, la MSA (mutualité sociale agricole) ou encore les régimes spéciaux. Le premier regroupe les salariés travaillant dans le privé ainsi que leurs ayants droit, les bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle) ou de l'AAH (allocation aux adultes handicapés) et représente ainsi 8 Français sur 10.

Les professions libérales, les commerçants et artisans non-salariés, les chefs d'entreprise et certains associés de société relèvent quant à eux de la Sécurité sociale des indépendants. Notez que le conjoint collaborateur peut également être rattaché à la Sécurité sociale des indépendants.

Les travailleurs non-salariés bénéficient de taux de remboursement similaires à ceux des assurés du régime général, ils sont en revanche moins bien couverts pour les prestations en espèces (allocations maternité et paternité, indemnités journalières).

Si la mutuelle santé représente un budget certain, elle s'avère indispensable pour une meilleure couverture des dépenses de soins. Vous dénicherez le produit au meilleur rapport qualité/prix grâce à nos conseillers et à notre comparateur.

Communiquons Demandez à être rappelé

Ou consultez la foire aux questions