Trouver la meilleur complémentaire santé

Quel rôle joue la complémentaire santé ?

Dans un premier temps, c'est l'Assurance Maladie qui intervient pour le remboursement de vos dépenses de santé. Si dans de rares cas la prise en charge peut être totale, elle est le plus souvent partielle. Le reste à charge, comme on l'appelle, est ensuite assumé par l'assuré ou sa complémentaire santé. Suivant la formule choisie, votre assurance santé peut également prendre en charge les prestations et les frais qui ne sont pas du tout remboursés par l'Assurance Maladie, comme certains vaccins. Elle peut également vous permettre de bénéficier d'une chambre particulière si vous devez être hospitalisé, ou d'une assistance à domicile dans le cas où vous seriez immobilisé chez vous.

L'intérêt d'une complémentaire santé c'est donc de réduire voire de supprimer la partie des dépenses qui n'est pas prise en charge par l'Assurance Maladie. La complémentaire intervient soit via le tiers payant, grâce auquel vous n'avez pas à avancer les frais, soit via des  remboursements effectués a posteriori, une fois les prestations réalisées et payées.

Pour souscrire une complémentaire santé, vous pouvez recourir aux services d'un organisme mutualiste ou d'une société d'assurance privée. Vous demeurez normalement libre de prendre ou non une mutuelle santé, mais si vous êtes salarié, vous devrez adhérer à celle de votre entreprise, sauf dans certains cas que nous vous exposons plus bas.

Enfin, pour bien choisir votre complémentaire santé, il faut vous baser sur des critères objectifs tels que l'étendue des garanties, les tarifs, les niveaux de remboursement, les délais de carence ou encore les exclusions. Notre comparateur de mutuelles santé vous permet d'étudier les offres selon ces facteurs.

L'assurance santé et la mutuelle, quelles différences ?

« Complémentaire santé », « mutuelle » ou « assurance santé » : nous utilisons indifféremment l'un ou l'autre de ces termes pour désigner le contrat assurant le remboursement du reste à charge. Pourtant, différentes entités et structures se cachent derrière ces termes en apparences synonymes.

La mutuelle n'est pas seulement un contrat qui couvre nos dépenses de santé, c'est avant tout une entreprise de droit privé à but non lucratif. Son fonctionnement est régi par le Code de la mutualité et elle est financée par les cotisations de ses membres. Elle a d'ailleurs pour but, selon les dispositions de l'article L.111.-1 du Code de la mutualité, de faire progresser « les conditions de vie de ses membres », grâce aux « actions de prévoyance, de solidarité et d'entraide » qu'elle mène. Les mutuelles doivent accueillir tous ceux qui en font la demande. Elles ne peuvent donc pas faire remplir de questionnaire médical aux futurs adhérents pour les sélectionner suivant leur profil.

L'assurance santé et la complémentaire santé sont des produits vendus par des sociétés d'assurance. Soumises au Code des assurances, ces personnes de droit privé poursuivent un but lucratif. Leur vocation première est donc d'assurer la rentabilité de leur activité pour pouvoir reverser des bénéfices aux actionnaires. C'est pourquoi elles soumettent les futurs assurés à un questionnaire médical et qu'elles refusent les profils qui font leur courir un risque. Allianz, Generali et Axa, par exemple, sont des sociétés d'assurance. À noter que ces dernières proposent également des couvertures dans d'autres domaines de la vie courante, comme l'automobile ou l'habitation.

Enfin, aux côtés de ces entités, il existe des instituts de prévoyance et des sociétés d'assurance mutuelle, qui proposent également des complémentaires santé.

L'articulation des remboursements entre Assurance Maladie et complémentaire santé

À la fin de l'année 1945, les fondateurs de la Sécurité sociale décident de mettre en place un système de protection universel basé sur la solidarité entre les générations. Son but est de couvrir le risque social de chacun des Français, qui la financent en proportion de leurs moyens. La Sécu est organisée en 4 branches, dont l'Assurance Maladie, qui prend en charge le risque santé et les dépenses y afférentes.

Jusqu'à récemment, il fallait justifier d'une activité professionnelle pour pouvoir bénéficier de l'Assurance Maladie. En 2016, une réforme met en place la protection universelle maladie, qui ouvre le dispositif aux personnes résidant de manière stable et régulière en France.

Nous l'avons vu, l'Assurance Maladie assume le premier niveau de remboursement des frais de santé. La prise en charge se fait selon un pourcentage du tarif conventionnel. Par exemple, le tarif de la consultation chez un dentiste est de 23 €. Ce montant constitue la base de remboursement pour l'Assurance Maladie, qui prend en charge les consultations à hauteur de 70 % de ce tarif conventionnel. En clair, elle rembourse 16,10 €.

La différence entre 23 € et 16,10 € est appelée le ticket modérateur et ce montant reste à votre charge. C'est aussi le cas de la participation forfaitaire dont le montant est fixé à 1 €, qui est demandée pour chaque acte médical ou consultation, et du forfait hospitalier, du forfait de 24 € pour les actes supérieurs à 120 € et de la franchise médicale sur les médicaments, actes paramédicaux et transports. Ces sommes ont pour but de permettre la préservation du système de santé tel que nous le connaissons.

Ces dépenses non couvertes par l'Assurance Maladie peuvent être prises en charge par une complémentaire santé. Vous pouvez également bénéficier du remboursement des frais que l'Assurance Maladie n'assume jamais, comme ceux relatifs à l'acuponcture, la chirurgie esthétique ou une chambre particulière dans un hôpital.

Vous n'êtes pas dans l'obligation de souscrire une complémentaire santé si vous n'exercez aucune activité professionnelle. En revanche, si vous êtes salarié dans le privé, vous vous verrez imposer le contrat collectif de votre entreprise, sauf si vous relevez de l'un des cas de dispense.

Qu'est-ce qui distingue la complémentaire santé individuelle et la mutuelle d'entreprise ?

Nous allons maintenant vous expliquer les différences entre la complémentaire individuelle, que vous souscrivez librement, et la mutuelle collective, qui s'impose aux salariés.

La complémentaire santé individuelle

Vous avez la possibilité de souscrire ou non à une assurance santé et vous comparez les différentes offres pour choisir les garanties et le niveau des remboursements. Il n'existe pas de couverture minimale pour les complémentaires santé individuelles.

Faites attention au prix de votre mutuelle, car vous assumez seul le montant de la cotisation. Une seule exception : si vos revenus vous rendent éligible à l'Aide à l'acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS). L'Assurance Maladie vous accorde une subvention pour financer votre mutuelle, dont le montant est variable en fonction de votre âge.

La mutuelle d'entreprise

Nombre de salariés ne disposaient pas de complémentaire santé. Pour pallier cette situation, la loi ANI (Accord National Interprofessionnel), introduite en 2016, a rendu obligatoire la mutuelle en entreprise. Tous les employeurs sont donc tenus de proposer une assurance santé à leurs salariés, peu importe l'ancienneté de ces derniers dans l'entreprise. La garantie peut être étendue à la famille et aux enfants du salarié.

L'avantage d'une complémentaire santé d'entreprise c'est qu'elle vous offre généralement une couverture bien meilleure, à prix égal. Votre employeur doit en effet financer 50 % de votre cotisation et choisir un produit assurant un minimum de garanties. Ce panier de soins minimum vous assure :

Vous avez la possibilité de refuser la complémentaire santé d'entreprise si vous relevez de l'un des cas de dispense prévus par la loi :

Évoquons également le cas des fonctionnaires. Comme les salariés, ils sont libres de souscrire ou non une complémentaire santé. En revanche, leur cotisation ne dépend pas des garanties et des niveaux de prise en charge, mais du montant de leur traitement.

Taux de remboursement de la Sécurité sociale : quelles incidences sur celui des mutuelles ?

Comme son nom l'indique, la complémentaire santé assure un complément de prise en charge vis-à-vis des frais de santé. Ce complément s'ajoute donc à la prise en charge émanant de l'Assurance Maladie. Pour effectuer le remboursement, une complémentaire santé se base sur le tarif conventionnel auquel elle applique ensuite un pourcentage. Ce tarif de référence est appelé BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Il varie en fonction du secteur de l'activité (1, 2 ou 3) et de la discipline exercée par le professionnel de santé.

Le taux de remboursement dépend quant à lui de la nature de la prestation et s'élève à :

La complémentaire santé complète la BRSS et permet d'atténuer voire de totalement supprimer le reste à charge sur vos dépenses de santé. Dans les offres disponibles sur le marché, vous pouvez par exemple dénicher une prise en charge à 300 % de la consultation chez un spécialiste. Ce type d'offre est pertinent si vous avez l'habitude de consulter des médecins qui pratiquent le dépassement d'honoraire. Quelle somme vous sera remboursée ? Le calcul est simple :

BRSS x Taux de remboursement de la complémentaire santé - participation forfaitaire 1 € – remboursement de l'Assurance Maladie = prise en charge de la mutuelle.

Avec des chiffres, c'est encore plus parlant : (25 € (BRSS consultation chez un médecin) x 300 %) - 1 € - 17.50 € = 56.50 €.

Attention : Le montant total du remboursement (Assurance Maladie + Complémentaire Santé) n'excédera jamais le montant total dépensé pour vos soins.

La complémentaire santé peut également vous proposer une prise en charge sur une base forfaitaire, c'est-à-dire une somme d'argent fixe qui vient s'ajouter au remboursement de la Sécurité sociale.

Vous pouvez donc constater que le niveau de remboursement peut grandement varier d'un acteur du marché à un autre. C'est aussi le cas de l'étendue des garanties, qui vous aident à comparer les devis des complémentaires santé.

Quelles garanties pour mon assurance santé ?

L'Assurance Maladie assure le remboursement partiel ou total de la grande majorité des prestations et dépenses de soins (consultations, hospitalisation, actes médicaux, médicaments, soins optiques, dentaires et auditifs, etc.).

Votre complémentaire prend ensuite le relais pour couvrir le reste à charge, partiellement ou totalement. Il est même possible d'adhérer à un contrat prévoyant le remboursement de certains soins ou prestations que l'Assurance Maladie ne prend pas du tout en charge. C'est le cas, par exemple, des médecines douces comme l'ostéopathie ou l'acuponcture. Bien évidemment, les garanties et les niveaux de remboursement vont fortement impacter le tarif de votre complémentaire santé.

C'est ainsi qu'en France, on recense trois niveaux de garantie :

Le saviez-vous ? Pour vous inciter à suivre le parcours de soins coordonné, il existe en France des complémentaires santé dites « responsables ». Ces dernières doivent assurer le remboursement intégral du ticket modérateur lié à :

Un comparateur de complémentaires santé peut vous aider à analyser les différentes offres du marché.

Quel est l'intérêt d'un comparateur de complémentaires santé ?

Comment déterminer le niveau de couverture le plus adapté à votre profil ? Dans un premier temps, interrogez-vous sur vos besoins et sur vos principaux postes de dépenses en santé. Aurez-vous prochainement besoin d'un appareillage auditif, de soins dentaires ou de verres correcteurs pour améliorer votre vision ?

Vous avez sans doute remarqué qu'il existe différentes catégories de mutuelles et de complémentaires santé sur le marché, dont par exemple, des produits adaptés aux séniors ou aux étudiants. Les dépenses de santé des premiers sont en effet bien plus élevées que celles des seconds. Vous avez donc tout intérêt à vous tourner vers une complémentaire santé adaptée à votre tranche d'âge, pour bénéficier de la meilleure couverture à un prix ajusté.

Notre comparateur de complémentaires santé vous permet d'étudier les offres et les devis de nos différentes partenaires. En quelques clics, vous choisissez ou modifiez vos critères de recherche et les résultats apparaissent immédiatement. Vous pouvez ensuite comparer les mutuelles selon des critères objectifs, comme les niveaux de remboursement, les délais de carence ou les tarifs. À la clé, une complémentaire santé qui répond à vos besoins, au prix le plus juste.

Comment trouver la meilleure complémentaire santé ?

La meilleure complémentaire santé n'existe pas. La qualité dépend bien entendu de l'étendue des garanties et de ce qui vous est remboursé. Le produit qui vous conviendra à la perfection ne sera peut-être pas adapté à votre voisin. Son âge, son état de santé ou encore sa profession peuvent en effet nécessiter une meilleure prise en charge dans des domaines qui ne vous intéressent pas.

Groupama, Allianz, Generali, etc. : vous avez eu tout le loisir de constater à quels points les acteurs sont nombreux sur le marché de la complémentaire santé. Se pose désormais la question du choix. Ce dernier va bien entendu être conditionné par vos besoins en matière de couverture de vos dépenses santé, mais également par le budget que vous pouvez consacrer à votre mutuelle chaque année.

Vous devez donc prendre en compte un certain nombre de critères objectifs, que notre comparateur inclut, comme :

Le remboursement par la complémentaire santé, comment ça marche ?

Depuis 1999, tous les usagers du système de santé âgés de plus de 16 ans utilisent leur carte Vitale lorsqu'ils se rendent chez le médecin, à l'hôpital ou à la pharmacie. Celle-ci assure la télétransmission des informations relatives aux prestations dont vous avez bénéficié et leur tarif. Un décompte des remboursements est ensuite envoyé et/ou mis en ligne sur le site ameli.fr par l'Assurance Maladie.

Si vous avez égaré votre carte Vitale ou si elle ne fonctionne plus, vous devez revenir à la feuille de soins pour obtenir le remboursement de vos dépenses. Vous devez ensuite l'adresser, accompagnée de tous les justificatifs nécessaires, à votre caisse d'assurance maladie.

S'agissant ensuite de la prise en charge par votre mutuelle, il faut distinguer :

Vous pouvez suivre l'avancement de vos remboursements sur ameli.fr ainsi que sur l'espace client que votre complémentaire santé met à votre disposition. Vous pouvez également demander l'assistance d'un conseiller.

Quels sont les différents régimes relevant de la Sécurité sociale ?

Il existe plusieurs régimes de Sécurité sociale en France :

Notons que les indépendants sont moins bien couverts que les assurés du régime général pour tout ce qui concerne les prestations en espèces comme les indemnités journalières versées en cas de maladie ou les allocations paternité/maternité.

La prise en charge de vos dépenses de santé relève donc en grande partie de votre complémentaire santé. Notre comparateur et nos conseillers se tiennent à votre disposition pour vous aider à trouver LA mutuelle qu'il vous faut.