La mutuelle santé ou les mutuelles sont, dans le langage courant, des contrats d’assurance qui couvrent, totalement ou partiellement (en fonction des contrats et des niveaux de garanties), les dépenses de santé qui restent à la charge des particuliers et/ou des professionnels, une fois qu’ils ont été remboursés par la Sécurité Sociale.

Une mutuelle est particulièrement appréciée et recommandée pour les personnes qui souhaitent se prémunir des coûts que peut engendrer le suivi de certains types de soins (soins hospitaliers, soins optiques, soins dentaires, etc.). C'est pour cela qu'il faut réaliser un devis mutuelle avant d'en souscrire une

Mais, dans une seconde et plus large acception du terme (quoique sans doute moins usitée au sein du grand public), les mutuelles sont également des organismes à buts non lucratifs chargés de produire, de distribuer et de gérer des contrats d’assurance qui portent leur nom, à savoir les mutuelles.

Les mutuelles, régies par le Code de la Mutualité, produisent, gèrent et distribuent principalement des contrats d’assurance santé, mais il faut savoir que les mutuelles peuvent également proposer des prestations dans les domaines où opèrent les assurances commerciales, les caisses de retraites, les sociétés de crédit bancaire, ainsi que les sociétés et les associations s’occupant de la diffusion et de l’accès au savoir ou au savoir-faire (il s’agit des mutuelles culturelles).

Nous nous occuperons principalement ici, pour rester dans la thématique de notre site, des mutuelles opérant dans la branche de l’assurance santé.

Les mutuelles, entendues comme contrats d’assurance santé

Dans l’acception la plus communément répandue, les mutuelles désignent les contrats d’assurance santé complémentaire souscrits par les assurés souhaitant bénéficier d’une meilleure couverture santé.

A quoi servent les mutuelles santé ?

En France, aucun régime obligatoire de la Sécurité Sociale ne rembourse intégralement, sauf cas exceptionnel, les consultations, les soins, les médicaments ou les séjours à l’hôpital.

Pour comprendre la manière dont fonctionnent les mutuelles, il faut tout d’abord faire le point sur la manière dont procède la Sécurité Sociale dans ses remboursements.

La Sécurité Sociale fixe, pour chaque secteur médical et/ou spécialité médicale, des tarifs que l’on appelle des tarifs de convention. Ces tarifs sont ceux que, selon la Sécurité Sociale, les généralistes et les spécialistes sont censés pratiquer lorsqu’ils effectuent les actes de soins répertoriés.

Pour effectuer ses remboursements, la Sécurité se base sur ces tarifs de conventions (également appelés « bases de remboursement ») auxquels elle applique un taux (exprimé en pourcentage) qui sert à calculer le montant de remboursement d’un acte de soin que le régime obligatoire de la Sécurité Sociale s’engage à prendre en charge.

Le résultat de ce calcul (Pourcentage de remboursement x Base de Remboursement) détermine le montant que la Sécurité Sociale s’engage à prendre en charge dans le cadre du régime d’assurance maladie obligatoire du patient.

La différence entre la Base de Remboursement et le Montant de Remboursement pris en charge par la Sécurité Sociale s’appelle le Ticket Modérateur :

(Base de remboursement) – (Montant de remboursement pris en charge par la Sécurité Sociale) = Ticket Modérateur.

Ce petit explicatif sur la manière dont la Sécurité Sociale effectue ses remboursements permet de comprendre à quoi servent précisément les mutuelles.

Les mutuelles servent à rembourser la part des dépenses de santé que les régimes de protection sociale obligatoires ne prennent pas en charge, comme le ticket modérateur ou bien, dans certains cas, une partie voire la totalité de ce que l’on appelle les dépassements d’honoraires (la partie des prestations facturées par les médecins dépassant les tarifs de conventions).

Les différents niveaux de garantie proposés par les mutuelles

Comme nous venons de le voir, les mutuelles santé couvrent tout ou partie des frais de santé que les régimes obligatoires d’assurance maladie ne prennent pas en charge.

Cependant, toutes les mutuelles ne couvrent pas le même type de soins, ni ne proposent les mêmes niveaux de garanties : en réalité, le panel des actes de soins pris en charge, ainsi que le montant de remboursement proposé par les différents types de contrats dépend du montant de la cotisation. En règle général, plus le montant de la cotisation est élevé, meilleure est le niveau de couverture de l’assuré.

Les mutuelles proposent donc, schématiquement, trois grands niveaux de couverture :

1) Le premier niveau de couverture proposé par les mutuelles est ce que l’on pourrait appeler le niveau de base. A ce niveau, les mutuelles ne prennent en charge que le remboursement du ticket modérateur. L’assuré ne peut alors espérer un remboursement intégral de ses frais de santé qu’auprès d’un médecin dont les honoraires et/ou les soins ne dépassent pas les tarifs conventionnés.

2) Le deuxième niveau de couverture mis en place par les mutuelles propose des prestations plus étendues en matière de remboursement de soins. Les mutuelles proposant des garanties s’élevant à ce niveau de couverture vont alors, dans leurs prestations de remboursement, au-delà des tarifs de conventions, et peuvent couvrir, partiellement ou totalement (selon les cas), les dépassements d’honoraire.

3) Le troisième niveau de couverture proposé par les mutuelles inclut non seulement la prise en charge, partielle ou intégrale, des dépassements d’honoraires, mais prévoit également des prestations sous forme de forfaits pour des soins non remboursés par la Sécurité sociale (médicaments non remboursables, médecines dites « douces » ou « alternatives », traitements ou prothèses non reconnus par les régimes obligatoires...).

Trouver la bonne formule parmi les offres de mutuelles santé

Pour trouver la bonne formule parmi les offres de mutuelles santé proposées par les mutuelles ou les sociétés d’assurance, il convient tout d’abord d’examiner quelles catégories de soins sont remboursées.

Les catégories de soins dans lesquelles les mutuelles santé proposent des prestations de remboursement sont, grosso modo, au nombre de trois :

1) Les soins courants (consultations, pharmacie, radiographies, frais de laboratoires, etc.),

2)  L’hospitalisation,

3)  L’appareillage et les prothèses (optiques, dentaires, auditives, etc.).

Connaître les catégories de soins dans lesquelles les mutuelles santé proposent des prestations de remboursement permet déjà de sélectionner une ou plusieurs offres susceptibles de répondre à nos besoins en termes de consommation médicale.

Ensuite, pour sélectionner, parmi les offres de mutuelles santé, la formule la plus adéquate à ses besoins et à sa situation professionnelle et familiale, il faut prendre ne compte les éléments suivants :

- la taille de la famille,

- le lieu de résidence,

- ses propres besoins en matière de santé et les besoins de sa famille,

- les garanties d’assurance complémentaire à privilégier,

- le tarif mutuelle santé.

En recoupant ces éléments (besoins en matière de couverture complémentaire santé, situation professionnelle et familiale et budget à disposition), le souscripteur sera alors en mesure d’effectuer le bon choix parmi les offres de mutuelles santé qui se présenteront à lui.

Les mutuelles, entendues comme organismes régis par le Code de la Mutualité

Après avoir traité des mutuelles entendues comme contrats d’assurance santé complémentaire, nous allons nous intéresser, dans cette deuxième partie, aux mutuelles entendues comme organismes qui produisent, distribuent et gèrent les assurances complémentaires santé qui portent leur nom.

Bref historique des mutuelles

L’origine des mutuelles est très ancienne, puisque l’on trouve dès 1319 des références aux « sociétés de secours mutuel », ancêtres des mutuelles actuelles. Les mutuelles, ou plutôt, à l’origine, les « sociétés de secours mutuel », ont largement contribué au développement de la protection sociale, non seulement en France, mais un peu partout en Europe.

Les mutuelles ont en effet proposé un modèle alternatif au modèle assurantiel, puisque le montant de cotisation n’était pas calculé, dès l’origine, en fonction du risque assuré : les cotisations étaient soit forfaitaires, soit proportionnelles au montant des revenus.

Mais c’est surtout à la fin du XVIIème siècle et au début du XIXème, que les mutuelles ont pris leur essor : nées de la solidarité entre les travailleurs, elles étaient généralement les seules entités qui protégeaient leurs intérêts, en prenant notamment en charge les obsèques et les soins apportés aux malades. Elles ont toutefois été entravées dans leur développement, à cette époque, avec le vote de la loi Le Chapelier (1791), qui interdisait toute coalition. Cette méfiance des notables et des pouvoirs officiels à l’égard des mutuelles a pu parfois se trouver justifié, notamment lorsque les sociétés mutuelles ont pris part à des luttes revendicatives, comme la révolte des Canuts à Lyon, par exemple.

Sous le Second Empire, les sociétés mutuelles commencent à être intégrées, grâce à Napoléon III, dans le paysage réglementaire et juridique français, puisqu’elles deviennent des « sociétés approuvées ». Cependant, cette reconnaissance des mutuelles par l’Etat n’est en réalité, comme l’ont mis en évidence certains auteurs, qu’un moyen, à travers l’application des thèses paternalistes du Comte de Saint-Simon, pour les riches d’exercer un contrôle social sur les pauvres : les mutuelles sont, à cette époque, gouvernées par des notables (qui ne reçoivent aucune prestation pour l’administration de ces entités), tandis que leurs membres n’ont pas le droit de se regrouper (en application de la loi Le Chapelier), et que les débats politiques y sont interdits.

1898 marque un tournant dans l’histoire des mutuelles en France, puisque Léon Bourgeois, défenseur de la mutualité sous la IIIème République, instaure la Charte de la mutualité, qui supprime le décret de 1852 de Napoléon III : les adhérents des mutuelles sont alors autorisés à mener librement leurs activités, pourvu que ces mêmes mutuelles soient bien gérées, et à se regrouper à tous les niveaux. Ce mouvement de libéralisation conduit à la création, en 1902, de la Fédération nationale de la mutualité française* (FNMF).

Les mutuelles connaissent alors un très fort et très rapide développement jusqu’en 1914, à tel point que les mutuelles pensent résoudre à elles seules la « question sociale ». Mais la Grande Guerre porte un coup à cet élan : en effet, les besoins sociaux qui résultent de ce conflit nécessitent une réponse de l’ensemble de la collectivité, c’est-à-dire de l’Etat. C’est à cette époque, dans les années 1920, que naissent les assurances sociales à la mise en place desquelles le mouvement de la mutualité a beaucoup participé.

La création, après la Seconde Guerre Mondiale, de la Sécurité Sociale, ébranle le monde de la mutualité qui craint alors de disparaître : mais face à cette forme de protection sociale obligatoire étendue, elle s’y adapte peu à peu et en devient le meilleur défenseur. En 1967, la mutualité abandonne la notion de « neutralité » eu profit de celle d’ « indépendance ». Les mutuelles sont, à l’heure actuelle, un mouvement social à part entière qui se pose en alternative face aux modèles proposés par les compagnies d’assurances. Aujourd’hui, les mutuelles rassemblent, parmi leurs adhérents, un français sur deux.

Définition des mutuelles

Ce bref rappel historique permet de deviner quel type de définition des mutuelles a pu émerger de l’histoire de ce vaste mouvement que l’on a dénommé la « mutualité ».

Les mutuelles se définissent comme des organismes à but non lucratif (étant des sociétés de personnes, elles ne rémunèrent pas d’actionnaires), qui acceptent tout adhérent sans pratiquer, à leur égard, la sélection du risque (les mutuelles ne font en effet pas de discrimination en fonction de l’état de santé de l’adhérent). Les mutuelles se caractérisent, par conséquent, sur le fait qu’elles pratiquent la solidarité entre tous.

Il est important de relever que les mutuelles relèvent du Code de la Mutualité, à l’inverse des sociétés d’assurances qui relèvent, elles, du Code des Assurances.

Juridiquement, voici la définition que donne des mutuelles le Code de la Mutualité, à l’Article L111-1, alinéa 1 :

« I.-Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Elles mènent, notamment au moyen des cotisations versées par leurs membres, et dans l'intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts, afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l'amélioration de leurs conditions de vie. Ces statuts définissent leur objet social, leur champ d'activité et leurs modalités de fonctionnement, conformément aux dispositions du présent code. »

En quoi les mutuelles se distinguent-elle d’une société d’assurance ?

Les mutuelles se distinguent des sociétés d’assurance principalement sur quatre points :

1) Les mutuelles sont à but non lucratif (elles ne redistribuent pas les bénéfices à des actionnaires, mais réinvestissent ces bénéfices pour développer peur activité), tandis que les sociétés d’assurance ont pour but, en tant que sociétés à objet commercial, de réaliser des  profits qu’elles distribuent ensuite à leurs actionnaires.

2)  Les mutuelles n’opèrent pas de sélection personnalisée des risques, au contraire des assureurs,

3) Les mutuelles ne peuvent proposer à leurs membres que des assurances de personnes, dans la mesure où leur vocation est de participer à l’amélioration des conditions de vie de leurs membres, à l’inverse des assureurs qui, eux, peuvent proposer aussi bien des assurances de personnes que des assurances de biens,

4) Les mutuelles sont dirigées par un administrateur qui exerce ses fonctions à titre bénévole, tandis que les sociétés d’assurance ont à leur tête des dirigeants rémunérés dans le cadre de l’exercice de leurs fonctions.

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