Remboursement consultations

À l’issue d’une consultation chez le médecin, la prise en charge varie en fonction d’un certain nombre de critères. Le secteur de convention, le respect du parcours de soins et la nature de l’acte médical impactent le montant du remboursement.

Le remboursement des consultations médicales par l’Assurance Maladie

L’Assurance Maladie rembourse une partie seulement des dépenses liées à vos consultations médicales. Chaque acte médical est associé à un tarif de référence, nommé tarif de convention (TC). Le montant du remboursement correspond à un pourcentage déterminé de ce tarif.

Le remboursement pour une consultation chez le médecin généraliste

Le médecin traitant est la pierre angulaire du système de soins coordonnés. Les modalités de remboursement dépendent du conventionnement du praticien et de la nature de la prestation.

Secteur	Tarif	Base de remboursement	Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €)
Secteur 1	25 €	25 €	16,50 €
Secteur 1 (consultation complexe)	46 €	46 €	31,20 €
Secteur 1 (consultation très complexe)	60 €	60 €	41 €
Adhérant au contrat d’accès aux soins	Honoraires avec dépassement maîtrisé	25 €	16,50 €
Secteur 2	Honoraires libres	23 €	15,10 €

Lorsque le parcours de soins n’est pas respecté, le montant du remboursement est bien inférieur. Il équivaut à :

• 6,50 € pour une consultation chez un médecin de secteur 1 ou adhérent au contrat d’accès aux soins.
• 5,90 € pour une consultation chez un médecin de secteur 2.

Remboursement pour une consultation chez un spécialiste

La prise en charge d’une consultation chez un médecin spécialiste dépend de 3 principaux facteurs : le respect ou non du parcours de soin, le secteur de convention, la spécialité du praticien.

Tableau : remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste

Secteur	Tarif	Base de remboursement	Montant remboursé (parcours de soins)	Montant remboursé (hors parcours de soins)
Secteur 1	25 €	25 €	16,50 €	6,50 €
Adhérant au contrat d’accès aux soins	Honoraires avec dépassement maîtrisé	25 €	16,50 €	6,50 €
Secteur 2	Honoraires libres	23 €	15,10 €	5,90 €

Remboursement pour une consultation en accès direct

Les conditions de remboursement diffèrent pour les psychiatres et les neurologues. Les ophtalmologues et les gynécologues disposent également de leurs propres grilles tarifaires. Vous pouvez consulter ces médecins spécialisés en accès direct, sans être orienté au préalable par votre médecin traitant.

Tableau : remboursement d’une consultation chez un psychiatre ou un neurologue

Secteur	Tarif	Base de remboursement	Montant remboursé (parcours de soins)	Montant remboursé (hors parcours de soins)
Secteur 1	39,70 €	39,70 €	26,79 €	15,71 €
Adhérant au contrat d’accès aux soins	Honoraires avec dépassement maîtrisé	39,70 €	26,79 €	15,71 €
Secteur 2	Honoraires libres	39 €	26,30 €	14,9 €

Tableau : remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue ou un gynécologue

Secteur	Tarif	Base de remboursement	Montant remboursé (parcours de soins)	Montant remboursé (hors parcours de soins)
Secteur 1	28 €	28 €	18,60 €	15,71 €
Adhérant au contrat d’accès aux soins	Honoraires avec dépassement maîtrisé	28 €	18,60 €	15,71 €
Secteur 2	Honoraires libres	23 €	15,10 €	14,9 €

Le remboursement du médecin pour les moins de 16 ans

Pour les patients de moins de 16 ans, le remboursement dépendra principalement de la tranche d’âge de l’assuré. Voici les tarifs en vigueur selon le secteur de convention et la spécialité du médecin.

Tableau – Remboursement d’une consultation chez un généraliste

Généraliste consulté	Âge de l’enfant	Tarif	Base du remboursement	Montant remboursé
Secteur 1	Moins de 6 ans	30€	30€	21€
Secteur 1	De 6 à 16 ans	25€	25€	17.50€
Adhérant au contrat d’accès au soins	Moins de 6 ans	Honoraires avec dépassements maîtrisés	30€	21€
Adhérant au contrat d’accès au soins	De 6 à 16 ans	Honoraires avec dépassements maîtrisés	25€	17.50€
Secteur 2	Moins de 6 ans	Honoraires libres	30€	21€
Secteur 2	De 6 à 16 ans	Honoraires libres	25€	17.50€

Tableau – Remboursement d’une consultation chez un pédiatre

Médecin consulté	Âge de l’enfant	Tarif	Base du remboursement	Montant remboursé
Pédiatre secteur 1	Moins de 6 ans	32€	32€	22.40€
Pédiatre secteur 1	De 6 à 16 ans	28€	28€	19.60€
Pédiatre adhérant au contrat d’accès aux soins	Moins de 6 ans	Honoraires avec dépassements maîtrisés	32€	22.40€
Pédiatre adhérant au contrat d’accès aux soins	De 6 à 16 ans	Honoraires avec dépassements maîtrisés	28€	19.60€
Pédiatre secteur 2	Moins de 6 ans	Honoraires libres	28€	19.60€
Pédiatre secteur 2	De 6 à 16 ans	Honoraires libres	23€	16.10€

Tableau – Remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste

Médecin consulté	Tarif	Base du remboursement	Montant remboursé
Spécialiste secteur 1	28 €	28 €	19,60 €
Spécialiste adhérant au contrat d’accès aux soins	Honoraires avec dépassements maîtrisés	28 €	19,60 €
Spécialiste secteur 2	Honoraires libres	23 €	16,10 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1	43,70 €	43,70 €	30,59 €
Psychiatre neuropsychiatre, neurologue adhérant au contrat d’accès aux soins	Honoraires avec dépassements maîtrisés	43,70 €	30,59 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2	Honoraires libres	37 €	25,90 €
Cardiologue secteur 1	49 €	49 €	34,30 €
Cardiologue adhérant au contrat d’accès aux soins	Honoraires avec dépassements maîtrisés	49 €	34,30 €
Cardiologue secteur 2	Honoraires libres	45,73 €	32,01 €

Remboursement d’une consultation à domicile

La consultation à domicile est prise en charge à hauteur de 70 % du tarif de convention. Des frais de déplacement sont facturés.

Circonstances	Montant de la majoration
Déplacement de 8 h à 20 h en semaine et de 8 h et 12 h le samedi	10 €
Déplacement de nuit de 20 h à 00 h et de 6 h à 8 h	38,50 €
Déplacement de nuit de 00 h à 6 h	43,50 €
Majoration dimanche et jours fériés (à partir du samedi midi)	22,60 €

La prise en charge de ces majorations est intégrale pour :

• Les patients âgés de plus de 80 ans.
• Les femmes enceintes de plus de 6 mois.
• Les personnes souffrant d’une maladie invalidante couverte à 100 %.

Le remboursement des consultations médicales par la mutuelle

Comme vous avez pu le constater, les remboursements proposés par l’Assurance Maladie ne couvrent pas l’intégralité de vos dépenses. Pour réduire votre budget santé, la solution consiste à souscrire une mutuelle proposant une bonne prise en charge sur les consultations médicales.

Le remboursement des consultations médicales s’exprime généralement en pourcentage. La valeur de référence utilisée est appelée « base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS). Pour faire simple, à l’issue d’une consultation, votre mutuelle vous remboursera alors X % du tarif de convention.

La formule à retenir est la suivante :

Montant maximal de remboursement = BRSS × % de remboursement – 1 € de franchise

Imaginez consulter un médecin de secteur 2 facturant 35 € la séance. Avec une base légale de remboursement de 23 € et une garantie mutuelle à 100 % BRSS, le montant maximal de votre remboursement sera de 22 € (100 %*23-1-). Votre reste à charge sera de 13 euros.

En optant pour un pourcentage de remboursement plus élevé, vous réduirez considérablement votre reste à charge.

Tableau : Remboursement mutuelle selon le taux de remboursement souscrit

Prix de la consultation	Tarif de convention	Taux de remboursement souscrit	Plafond maximal de la prise en charge	Reste à charge
35 €	23 €	100 %	22 €	13 €
35 €	23 €	125 %	27,75 €	7,25 €
35 €	23 €	150 %	33,5 €	1,5 €
35 €	23 €	180 %	40,4 €	0 €
35 €	23 €	200 %	45 €	0 €

Consultations médecin traitant : quelle garantie choisir ?

Le niveau de garantie idéal dépendra principalement du conventionnement de votre médecin traitant.

• Si votre médecin est conventionné au secteur 1, il ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Dans ce cas de figure, une prise en charge à hauteur de 100 % BRSS sera suffisante. À l’issue de la consultation, il vous restera seulement la participation forfaitaire d’1 € à payer.
• Si votre médecin est conventionné au secteur 2, vous aurez probablement besoin d’une meilleure couverture. Le taux de remboursement à privilégier dépendra des honoraires du praticien. Le tableau suivant vous aidera à y voir plus clair.

Tableau : Remboursement médecin généraliste selon le taux de remboursement souscrit

Prix de la consultation	Tarif de convention	Taux de remboursement souscrit	Plafond maximal de la prise en charge	Reste à charge
50 €	23 €	100 %	22 €	28 €
50 €	23 €	125 %	27,75 €	22,25 €
50 €	23 €	150 %	33,5 €	16,5 €
50 €	23 €	180 %	40,4 €	9,6 €
50 €	23 €	200 %	45 €	5 €

Consultations médecin spécialisé : quelle garantie choisir ?

Les dépassements d’honoraires sont très fréquents en médecine spécialisée. En France, près de 60 % de l’activité réalisée par les médecins de secteur 2 donne lieu à un dépassement. Pour optimiser votre budget, vous avez donc tout intérêt à souscrire une mutuelle proposant des garanties solides sur ce type de soins. C’est d’autant plus important si :

• Vous êtes amené à consulter régulièrement un médecin spécialisé.
• Vous ne respectez pas toujours le parcours de soins.

Tableau : Remboursement médecin spécialiste selon le taux de remboursement souscrit

Prix de la consultation	Tarif de convention	Taux de remboursement souscrit	Plafond maximal de la prise en charge	Reste à charge
70 €	23 €	100 %	22 €	48 €
70 €	23 €	125 %	27,75 €	42,25 €
70 €	23 €	150 %	33,5 €	36,5 €
70 €	23 €	180 %	40,4 €	29,6 €
70 €	23 €	200 %	45 €	25 €

Consultations pour les moins de 16 ans : quelle garantie choisir ?

Une même logique s’applique. Pour trouver le bon niveau de garanties, il faudra prendre en compte le secteur de convention du médecin et les besoins en matière de santé de l’enfant. Plus le taux de remboursement sera élevé, plus votre mutuelle vous protégera contre d’éventuels dépassements d’honoraires abusifs. En contrepartie, vos cotisations augmenteront.

Pour trouver la mutuelle présentant le meilleur rapport qualité-prix, n’hésitez pas à utiliser notre comparateur d’offres en ligne.